Заявление о выплате страховой суммы в связи со страховым событием

Приложение N 3 к Инструкции об организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, военнослужащих внутренних войск МВД России, граждан, призванных на военные сборы

во внутренние войска МВД России

                                       Руководителю
____________________________________
(наименование страховой организации)
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _________
паспорт серия ________ N ___________
____________________________________
(кем и когда выдан)
телефон ____________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о  выплате  мне  страховой  суммы  в  связи  с
___________________________________________________________________________
(указывается характер страхового события)
___________________________________________________________________________

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
(получал/не получал)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указываются наименование
___________________________________________________________________________
отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,
___________________________________________________________________________
номер лицевого счета заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________

Дата ________________             Подпись заявителя _______________________

Подпись _____________________________ удостоверяю
(фамилия, инициалы заявителя)
М.П.
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество заверяющего)

Источник - Приказ МВД России от 09.10.2012 № 924