Заявление о выплате страхового обеспечения работнику налоговых органов в случае получения в связи с осуществлением им служебной деятельности тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения

Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@

Приложение N 2
к Государственному контракту
по обязательному государственному
личному страхованию работников
налоговых органов системы
Министерства Российской Федерации
по налогам и сборам
от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39

Форма

                             ОАО "ВСК"
103031, г. Москва,
ул. Большая Лубянка, д. 11а
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающ____ по адресу:
_____________________________________
(указывается точный почтовый индекс
и адрес)
паспорт:_____________________________
_____________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас  рассмотреть   вопрос   о  выплате   мне  страхового
обеспечения в связи с несчастным случаем ________________________,
произошедшим _____________________________________________________
(указываются дата и время события)
Ранее страховое обеспечение не получал_/получал ______________
Выплату прошу произвести через:
- ________________________________________________________________
(название банка, название и номер отделения, филиала)
- ________________________________________________________________
(корреспондентский счет банка (начинается с цифр 301..., 20
знаков))
- ________________________________________________________________
(расчетный счет банка (межфилиальный расчетный счет, начинается
с цифр 303...))
- ________________________________________________________________
(БИК (9 знаков, последние 3 цифры совпадают с цифрами
корр/счета))
- ________________________________________________________________
(ИНН (10 знаков))
- ________________________________________________________________
(лицевой счет (20 знаков))
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Справка из лечебного учреждения ___________________________
2. Копия листка нетрудоспособности N _________________________
3. Акт о несчастном случае ___________________________________
4. Справка о   годовом   заработке   и   справка   о   доходах
Застрахованного __________________________________________________
5. ___________________________________________________________

"__" __________ 200_ г.          Подпись заявителя ___________

Подпись _____________________   заверяю:
(фамилия, инициалы)
_____________________________________________
М.П.              (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Источник - Приказ МНС РФ от 26.09.2003 № БГ-3-17/504@