Заявление о выплате работнику центрального аппарата МНС России страхового обеспечения в связи с установлением инвалидности при осуществлении служебной деятельности, в том числе до истечения одного года после увольнения со службы

Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@

Приложение N 3a
к Государственному контракту
по обязательному государственному
личному страхованию работников
налоговых органов системы
Министерства Российской Федерации
по налогам и сборам
от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39

Форма для заполнения Застрахованными центрального аппарата МНС России, УМНС России по г. Москве, УМНС России по Московской области

Форма

                             ОАО "ВСК"
103031, г. Москва,
ул. Большая Лубянка, д. 11а
от __________________________________
(классный чин)
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающ____ по адресу:
_____________________________________
(указывается точный почтовый индекс
и адрес)
паспорт:_____________________________
_____________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   Вас   рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страхового
обеспечения в связи с установлением инвалидности ________________,
__________________________________________________________________
(указываются группа и дата установления)
Ранее страховое обеспечение не получал_/получал ______________
Выплату  прошу произвести через кассу страховщика.  Паспортные
данные: __________________________________________________________
(серия, N паспорта, когда и кем выдан)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копия копии справки бюро  медико-социальной  экспертизы  об
установлении группы инвалидности _________________________________
2. Справка   о   годовом    заработке   и   справка  о доходах
Застрахованного __________________________________________________
3. Акт о несчастном случае ___________________________________

Подпись

Заверяю: __________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
__________________________________
(подпись)

М.П.

Источник - Приказ МНС РФ от 26.09.2003 № БГ-3-17/504@