Заявление о выплате страхового обеспечения работнику центрального аппарата МНС России в случае получения в связи с осуществлением им служебной деятельности тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения
Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@
Приложение N 2a
к Государственному контракту
по обязательному государственному
личному страхованию работников
налоговых органов системы
Министерства Российской Федерации
по налогам и сборам
от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39
Форма для заполнения Застрахованными центрального аппарата МНС России, УМНС России по г. Москве, УМНС России по Московской области
Форма
ОАО "ВСК" 103031, г. Москва, ул. Большая Лубянка, д. 11а от __________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающ____ по адресу: _____________________________________ (указывается точный почтовый индекс и адрес) паспорт:_____________________________ _____________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страхового обеспечения в связи с несчастным случаем ________________________, произошедшим _____________________________________________________ (указываются дата и время события) Ранее страховое обеспечение не получал_/получал ______________ Выплату прошу произвести через кассу страховщика. Паспортные данные: __________________________________________________________ (серия, N паспорта, когда и кем выдан) К заявлению прилагаю следующие документы: 1. Копия листка нетрудоспособности. 2. Справка из лечебного учреждения о нахождении на лечении. 3. Справка о годовом заработке. 4. Акт о несчастном случае. Подпись Заверяю: __________________________________ (должность, фамилия, инициалы) __________________________________ (подпись) М.П.
Источник - Приказ МНС РФ от 26.09.2003 № БГ-3-17/504@
Похожие документы
- Заявление о выкупе освободившейся комнаты в коммунальной квартире муниципального жилищного фонда городского округа Рошаль Московской области
- Заявление о выкупе земельного участка, находящегося в государственной (муниципальной) собственности, под объектом недвижимости арендатором земельного участка - собственником созданного им объекта недвижимости
- Заявление о выкупе освободившейся комнаты в коммунальной квартире, находящейся в муниципальной собственности города Щербинки Московской области
- Заявление о выкупе комнаты в коммунальной квартире, находящейся в собственности муниципального образования "Город Пересвет" Московской области
- Заявление о выдаче справки о сумме заработной платы (образец заполнения)