Заявление о выплате пенсии на территории Российской Федерации

Приложение N 6 к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации (в ред. Постановления Правительства РФ от 03.05.2012 N 427)

Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного

В _________________________________
(орган, осуществлявший
___________________________________
пенсионное обеспечение
гражданина на территории
Российской Федерации)
от _______________________________,
(фамилия, имя, отчество
(пишется печатными буквами))
проживавшего по адресу ____________
(адрес
___________________________________
места жительства в Российской
___________________________________
Федерации, по которому
осуществлялось пенсионное
обеспечение гражданина до выезда
за пределы Российской Федерации)
___________________________________
(адрес места жительства
___________________________________
в иностранном государстве,
если выезд состоялся не
с территории Российской Федерации)
Телефон N _________________________
Адрес электронной почты ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате пенсии на территории Российской Федерации

В  соответствии  с  федеральными  законами  "О  выплате пенсий
гражданам,   выезжающим   на   постоянное  жительство  за  пределы
Российской Федерации", "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"
и   "О   государственном   пенсионном   обеспечении  в  Российской
Федерации" прошу в период моего постоянного проживания в _________
__________________________________________________________________
(страна выезда)
производить выплату назначенной мне пенсии _______________________
(указать вид пенсии)
на территории Российской Федерации.
Сообщаю   адрес  места  постоянного  жительства  за  пределами
Российской Федерации _____________________________________________
(на русском и иностранном языках)
__________________________________________________________________

Банковские реквизиты:
наименование банка _______________________________________________
адрес банка ______________________________________________________
код (номер) банка ________________________________________________
номер личного счета ______________________________________________
Я  извещен,  что  для  продолжения  выплаты  пенсии  в  каждом
следующем   календарном  году  необходимо  представлять  в  орган,
осуществляющий  пенсионное  обеспечение,  документ, подтверждающий
факт  нахождения  в  живых  на 31 декабря каждого года, либо лично
явиться  в  этот  орган  31  декабря каждого года или в любой день
следующего года.
Я  обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату мне пенсии,
о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или
прекращение ее выплаты.

Дата _____________________        Подпись ____________________

Источник - Постановление Правительства РФ от 08.07.2002 № 510 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)