Заявление о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от _________ N ______

                                Заявление
о регистрации предельной отпускной цены производителя
на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших лекарственных препаратов
от "__" ________________ 20__ г.

Заявитель:

Владелец регистрационного удостоверения:

Производитель:

Упаковщик (первичная упаковка):

Упаковщик (вторичная упаковка):

Организация, осуществляющая
выпускающий контроль:

----------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Регист-¦Между-  ¦Торговое¦Лекарствен-¦Общее  ¦Цена за ¦Штрих¦ОКП¦ТНВЭД¦
¦п/п¦рацион-¦народное¦наимено-¦ная форма; ¦коли-  ¦потреби-¦ код ¦   ¦     ¦
¦   ¦ное    ¦непатен-¦вание   ¦дозировка; ¦чество ¦тельскую¦     ¦   ¦     ¦
¦   ¦удосто-¦тованное¦        ¦первичная  ¦во     ¦упаковку¦     ¦   ¦     ¦
¦   ¦верение¦или     ¦        ¦упаковка;  ¦вторич-¦(без    ¦     ¦   ¦     ¦
¦   ¦N      ¦химичес-¦        ¦количество ¦ной    ¦НДС)    ¦     ¦   ¦     ¦
¦   ¦       ¦кое     ¦        ¦в первичной¦(потре-¦(руб.)  ¦     ¦   ¦     ¦
¦   ¦       ¦наимено-¦        ¦упаковке;  ¦битель-¦        ¦     ¦   ¦     ¦
¦   ¦       ¦вание   ¦        ¦вторичная  ¦ской)  ¦        ¦     ¦   ¦     ¦
¦   ¦       ¦        ¦        ¦(потреби-  ¦упаков-¦        ¦     ¦   ¦     ¦
¦   ¦       ¦        ¦        ¦тельская)  ¦ке     ¦        ¦     ¦   ¦     ¦
¦   ¦       ¦        ¦        ¦упаковка;  ¦       ¦        ¦     ¦   ¦     ¦
¦   ¦       ¦        ¦        ¦количество ¦       ¦        ¦     ¦   ¦     ¦
¦   ¦       ¦        ¦        ¦во вторич- ¦       ¦        ¦     ¦   ¦     ¦
¦   ¦       ¦        ¦        ¦ной (потре-¦       ¦        ¦     ¦   ¦     ¦
¦   ¦       ¦        ¦        ¦бительской)¦       ¦        ¦     ¦   ¦     ¦
¦   ¦       ¦        ¦        ¦упаковке;  ¦       ¦        ¦     ¦   ¦     ¦
¦   ¦       ¦        ¦        ¦комплект-  ¦       ¦        ¦     ¦   ¦     ¦
¦   ¦       ¦        ¦        ¦ность      ¦       ¦        ¦     ¦   ¦     ¦
+---+-------+--------+--------+-----------+-------+--------+-----+---+-----+
¦ 1 ¦   2   ¦    3   ¦   4    ¦    5      ¦   6   ¦   7    ¦  8  ¦ 9 ¦ 10  ¦
+---+-------+--------+--------+-----------+-------+--------+-----+---+-----+
¦   ¦       ¦        ¦        ¦           ¦       ¦        ¦     ¦   ¦     ¦
----+-------+--------+--------+-----------+-------+--------+-----+---+------

Примечания:

Наименование  владельца  регистрационного   удостоверения,   производителя,
упаковщика,   организации   осуществляющей  выпускающий  контроль, а  также
информация  в  полях  2,  3,  4 и 5 должна соответствовать регистрационному
удостоверению и нормативной документации.

Заявление представил  _______________ ______________ _____________
(Должность)      (Ф.И.О.)      (Подпись)     М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 02.11.2010 № 958н