Заявление о регистрации в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации страхователя, производящего выплаты Услуги для граждан (образец заполнения). Вариант 2

                           ---------
Код категории страхователя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--

Территориальный орган ПФР по Управлению ПФР
(государственное учреждение) в г. Рязани                  ------- -------
В ------------------------------------------------------- - ¦0¦7¦2¦ ¦0¦2¦7¦
(наименование территориального органа ПФР)          --+-+-- --+-+--

ЗАЯВЛЕНИЕ  1
о регистрации в территориальном органе Пенсионного фонда
Российской Федерации страхователя, производящего выплаты
Услуги для граждан

I. Сведения о заявителе

Смирнов Николай Иванович
Прошу зарегистрировать ----------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество; число, месяц,
21 июня 1965 г., г. Рязань
---------------------------------------------------------------------------
год и место рождения указываются в точном соответствии с записью
___________________________________________________________________________
в документе, удостоверяющем личность)

-------------------------------
ОГРНИП                                      ¦3¦0¦6¦6¦2¦3¦4¦0¦3¦0¦0¦0¦0¦5¦3¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

-------------------------                    ---------
ИНН                  ¦6¦2¦3¦4¦0¦5¦2¦1¦3¦5¦6¦1¦ (при наличии) ИМНС ¦6¦2¦3¦4¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    --+-+-+--

Россия
Гражданство ---------------------------------------------------------------
(название государства, лицо без гражданства)
390000
Адрес местожительства в Российской Федерации ------------------------------
(почтовый индекс)
Рязань г.
---------------------------------------------------------------------------
(республика (край, область, округ),
___________________________________________________________________________
район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),
Есенина ул.
---------------------------------------------------------------------------
проспект (улица, переулок))
12                                              5
-------------------------- дом ________________ корпус ----------- квартира
22 22 22         55 55 55
номера телефонов: -------------- и --------------
(домашний)      (служебный)

II. Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в связи с  2  :

---
1. ¦V¦ осуществлением деятельности как:
---
---
- физическое лицо, осуществляющее прием на работу наемных             ¦ ¦
работников ________________________________________________________ ---
---
- индивидуальный предприниматель, осуществляющий прием на             ¦V¦
работу наемных работников _________________________________________ ---
---
- глава крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющий         ¦ ¦
прием на работу наемных работников ________________________________ ---
---
- крестьянское (фермерское) хозяйство, использующее труд              ¦ ¦
наемных работников ________________________________________________ ---
---
- родовая, семейная община, использующая труд наемных                 ¦ ¦
работников ________________________________________________________ ---

---
2. ¦ ¦ изменением местожительства
---

III. Сведения из правоустанавливающего документа

1. Вид документа  2  :
---
¦V¦ Свидетельство    о    государственной    регистрации    индивидуального
--- предпринимателя,  осуществляющего   свою   деятельность без образования
юридического лица
---
¦ ¦ документ   о   государственной  регистрации крестьянского (фермерского)
--- хозяйства, осуществленной   после   введения   в  действие Гражданского
кодекса Российской Федерации (1 часть) ____________________________________
---
¦ ¦ лицензия на право занятия частной практикой ___________________________
---
---
¦ ¦ иной __________________________________________________________________
---

2. Сведения   о   государственной   регистрации (выдаче лицензии или  иного
документа):
наименование  регистрирующего  органа,    осуществившего    государственную
Межрайонная
регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или иной документ -------------
инспекция Федеральной налоговой службы N 2 по Рязанской области
---------------------------------------------------------------------------
306623002600028                  25 марта 2008 г.
регистрационный номер --------------- дата регистрации --------------------
(число, месяц, год)
"бессрочно"
дата окончания срока действия документа -----------------------------------
(число, месяц, год или "бессрочно")
25 марта 2008 г.
дата выдачи документа ------------------------------
(число, месяц, год)

IV. Сведения о деятельности заявителя

---------------------------------------------------------------------------
¦  ¦Наименование вида деятельности ¦Адрес места осуществления деятельности¦
¦  ¦                                                                      ¦
¦  ¦                 (из правоустанавливающего документа)                 ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦1 ¦Оптовая торговля               ¦390015, г. Рязань, ул. Ленина, д. 11, ¦
¦  ¦                               ¦к. 3, стр. 4                          ¦
+--+-------------------------------+--------------------------------------+
¦3 ¦Розничная торговля             ¦390015, г. Рязань, ул. Ленина, д. 11, ¦
¦  ¦                               ¦к. 3, стр. 4                          ¦
---+-------------------------------+---------------------------------------

10.05.2009
Дата получения зарплаты ---------------------------------------------------
Смирнов                       20.05.2009
Подпись заявителя ----------------------------- Дата ----------------------
(число, месяц, год)

V. Отметка о постановке на учет в налоговом органе

Свидетельство   о   постановке   на   учет   в   налоговом   органе      от
25  марта 2008      001445456        Межрайонная инспекция Федеральной
"--" ----- ---- г. N --------- выдано -------------------------------------
(наименование налогового органа, число
налоговой службы N 2 по Рязанской области, 25.03.2008
---------------------------------------------------------------------------
и год выдачи)

Дата выдачи
Уведомления ___________________  ____________________________  ____________
(число, месяц, год)  (Ф.И.О. уполномоченного лица   (подпись)
территориального органа ПФР)

Дата регистрации в ПФР _____________________

_____________________  ______________________________________  ____________
(число, месяц, год)       (подпись уполномоченного лица        (подпись)
территориального органа ПФР)

Источник - "Предприниматель без образования юридического лица. ПБОЮЛ", 2009, № 7