Заявление о регистрации лицензионного (сублицензионного) договора, договора коммерческой концессии (субконцессии) в отношении товарного знака, изобретения, полезной модели, промышленного образца, топологии интегральной микросхемы (образец заполнения)

                                  В Федеральную службу  по интеллектуальной
собственности, патентам и товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
Иванова Юрия Яковлевича
от --------------------------------------
603001, г. Нижний
Адрес для переписки ---------------------
Новгород, ул. Рождественская, д. 40,
кв. 25
-----------------------------------------
Адрес для секретной переписки ___________
_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать
---              ---
¦V¦ лицензионный ¦ ¦ сублицензионный   договор   о   предоставлении   права
---              ---
использования
---                                ---
¦ ¦ договор коммерческой концессии ¦ ¦ субконцессии о предоставлении права
---                                --- использования
---                                    ---
¦ ¦ товарного знака (товарных знаков), ¦ ¦ государственная регистрация
---                                    --- N _________________________
---
¦ ¦ международная регистрация
--- N _________________________
---
¦ ¦ общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков)
---
---
¦ ¦ в отношении всех товаров и/или услуг, указанных в
--- государственной регистрации;
---
¦ ¦ в отношении следующих товаров и/или услуг: _____________________
---
---                                        2345272, 2348540
¦V¦ изобретения (изобретений), патент(ы) N ----------------
---
---                                                  80409, 69806
¦V¦  полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N ------------------
---
---
¦ ¦ промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N _________
---
---
¦ ¦ топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных
---  микросхем), регистрационный N ______

Общество с ограниченной ответственностью
"Зеленый берег", 603155, г. Нижний Новгород,
ул. Минина, 20
следующему лицу ------------------------------------------------
(указывается полное наименование юридического
лица, адрес места нахождения, телефон или
Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства,
телефон)

---                 ---                     Иванов Юрий
Имя и адрес ¦ ¦ правообладателя ¦V¦ патентообладателя - -------------------
---                 ---
Яковлевич, 603001, г. Нижний Новгород, ул. Рождественская, д. 40, кв. 25
--------------------------------------------------------------------------,
(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства
правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень)
---
¦ ¦ Настоящим   также   уведомляю,   что   моим  представителем  (патентным
---
поверенным) является _____________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель
является патентным поверенным, то указывается его
регистрационный номер)
который  уполномочен  вести переписку и совершать все необходимые действия,
связанные с регистрацией представленного договора.

Приложение: договор на 5 (пяти) л. в 2 экз.;
---
¦V¦ документ, подтверждающий уплату пошлины;
---
---
¦ ¦ доверенность (если заявление подается патентным
--- поверенным или иным представителем) или копия
доверенности, заверенная в установленном порядке;
копия договора (незаверенная).

При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые
относятся к вносимым изменениям.

Подпись _______________ /Иванов Ю.Я./
Должность, печать (для юридических лиц)
Дата 22.07.2009

Источник - "Упрощенная система налогообложения: бухгалтерский учет и налогообложение", 2009, № 11