Заявление на выдачу ордера на проведение земляных работ на территории города Павловский Посад Павлово-Посадского муниципального района Московской области (для физического лица)

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений и ордеров на право производства земляных работ на территории города Павловский Посад Павлово-Посадского муниципального района Московской области

                                      Первому заместителю главы
администрации города Павловский Посад

от ________________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
место регистрации, контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер на выполнение земляных работ _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать, если работы с нарушением автодороги, тротуара)
на период с "____" ______________ 2012 г. по "____" _______________ 2012 г.

Я, __________________________, обязуюсь проводить работы в соответствии
с  действующим  законодательством,  соблюдать  указанные в ордере условия и
выполнить работы в срок. С Положением о порядке выдачи ордеров и разрешений
на  территории  города  Павловский  Посад Павлово-Посадского муниципального
района ознакомлен.

Прилагаю техническую документацию на ______ листах.

Дата
Подпись

Источник - Постановление главы городского поселения Павловский Посад Павлово-Посадского муниципального района МО от 26.12.2011 № 736