Заявление на выдачу ордера на право производства земляных (или буровых) работ на территории городского округа Котельники Московской области

Приложение N 1 к Положению о порядке производства земляных работ на территории городского округа Котельники Московской области

                           Заместителю начальника
управления строительного комплекса
- начальнику отдела архитектуры
и регулирования застройки (главному архитектору)
городского округа Котельники Московской области

Строительная организация __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, почтовый адрес, телефон)
___________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер (разрешение на аварийное вскрытие) _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(на выполнение земляных или буровых работ - нужное указать,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование объекта)
На земельном участке по адресу: _______________________________________
___________________________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
сроком на _______________________________________ месяц(ев).

При этом сообщаю:
свидетельство  СРО  о  допуске  к  работам,  которые  оказывают  влияние на
безопасность объектов капитального строительства
___________________________________________________________________________
(наименование свидетельства СРО)
N _________________________________ "_______" _____________________ 20__ г.
производителем работ приказом N ____ "_____" ______________________ 20__ г.
назначен __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)

Руководитель строительной организации
___________________________________________________________________________
(должность)              (подпись)      (фамилия, имя, отчество)
М.П.

Источник - Постановление главы городского округа Котельники МО от 06.04.2010 № 343-ПГ