Заявление на выдачу ордера на выполнение земляных или буровых работ на территории города Лобни Московской области

Приложение 3 к Положению о производстве земляных работ на территории города Лобни

                                            Заместителю главы администрации
_______________________________

Организация _______________________________________________________________
(наименование организации, почтовый адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер ________________________________________________________
(на выполнение земляных или буровых работ - нужное
указать, наименование объекта)
___________________________________________________________________________
На земельном участке по адресу: ___________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
сроком на ______________________________________________ недель, месяц(ев).
С "___" ____________ 200__ г. по "___" ____________ 200__ г.
При этом сообщаю, что лицензия на право выполнения работ выдана ___________
_________________________________________ N ______ "___" _________ 200__ г.
(наименование лицензионного центра)
Производителем работ приказом N _______ "_____" ____________ 200__ г.
назначен __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
телефон ___________________________________________________________________
Оплату гарантируем.

Наши реквизиты: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Обязательства заказчика

В   случае   прекращения   строительства   объекта   по  вине заказчика
или  несоблюдения  подрядной  организацией  сроков  строительства  заказчик
несет   экономическую  и   административную   ответственность  за   внешнее
благоустройство и прилегающей территории.

Наши реквизиты: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Источник - Решение Совета депутатов г. Лобни МО от 16.09.2004 № 6/85 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)