Заявление на выдачу разрешений на аварийное вскрытие и ордеров на право производства земляных работ на территории города Климовска Московской области

Приложение N 1 к Порядку выдачи разрешений на аварийное вскрытие и ордеров на право производства земляных работ на территории города Климовска (в ред. Постановления главы городского округа Климовск МО от 02.02.2011 N 34)

                              Начальнику УАиГ Администрации города Климовск
_____________________________________________
от __________________________________________
(наименование строительной организации)
_____________________________________________
_____________________________________________
(почтовый адрес)
_____________________________________________
(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(на выполнение земляных или буровых работ - нужное указать)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
сроком на _________________________

При этом сообщаю:
- свидетельство  о   допуске  к  работам,   которые  оказывают  влияние  на
безопасность  объектов  капитального  строительства  (в  случае  выполнения
работ,  предусмотренных   частью 2 статьи 52   Градостроительного   кодекса
Российской Федерации), выдано
___________________________________________________________________________
(наименование СРО)
N _____________________ "___" _______________ 20___ г.

- производителем работ приказом N ______ "___" __________ 200__ г. назначен
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)

Домашний адрес: ___________________________________________________________
Телефон: __________________________________

___________________________     _________________     _____________________
(должность)                  (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.

Источник - Постановление главы городского округа Климовск МО от 11.08.2010 № 632 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)