Заявление на выдачу ордера (разрешения на аварийные работы) на право производства земляных работ на территории городского округа Котельники Московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги по выдаче ордера (разрешения на аварийные работы) на право производства земляных работ на территории городского округа Котельники Московской области

                                                     Заместителю начальника
Управления строительного комплекса
- начальнику отдела архитектуры
и регулирования застройки (гл. архитектору)
городского округа Котельники Московской области

Строительная организация ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, почтовый адрес, телефон)
___________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер (разрешение на аварийное вскрытие) _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(на выполнение земляных или буровых работ - нужное указать,)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
сроком на ______________________________________________________ месяц(ев).

При этом сообщаю:
свидетельство  СРО  о  допуске  к  работам,  которые  оказывают  влияние на
безопасность объектов капитального строительства
___________________________________________________________________________
(наименование свидетельства СРО)
N _________________________________ "_________" ________________ 20_____ г.
производителем работ приказом N ___________________________________________
"_________" ________________ 20_____ г.
назначен __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)

Руководитель строительной организации
_____________________ _________________ ___________________________________
(должность)          (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Источник - Постановление главы городского округа Котельники МО от 11.05.2011 № 355-ПГ