Заявление на выдачу ордера на земляные работы и аварийные вскрытия на территории городского округа Орехово-Зуево Московской области

Приложение N 1 к Административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги "Выдача ордеров на земляные работы и разрешений на аварийные вскрытия на территории городского округа Орехово-Зуево"

                                            Заместителю главы администрации
городского округа Орехово-Зуево

ЗАЯВЛЕНИЕ

Строительная организация ______________________________________________
(наименование организации, адрес, телефон)
просит выдать ордер _______________________________________________________
(на выполнение земляных или буровых работ - нужное
___________________________________________________________________________
указать, наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
(город, район, улица)
_______ сроком на _____ дней с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.
При этом сообщаю:
Свидетельство  о  допуске  к  работам,  которые  оказывают  влияние  на
безопасность объектов капитального строительства, выданное ________________
_________________________________________________, N ______________________
(наименование саморегулируемой организации)
от "___" __________ 20__ г.
Производителем работ приказом N ____ от "___" ________ 20__ г. назначен
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
Руководитель организации ______________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Источник - Постановление администрации городского округа Орехово-Зуево МО от 08.11.2011 № 1594