Заявление на предоставление муниципальной услуги "Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов" в городском округе Бронницы Московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги "Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
________________________________________________________
(наименование учреждения либо должность, фамилия,
имя, отчество соответствующего должностного лица)

Я, _______________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
дата рождения: ____________________, адрес регистрации: __________________,
(число, месяц, год
рождения)
адрес электронной почты____________, контактный телефон __________________,
СНИЛС: ____________________________
документ (паспорт, свидетельство о рождении): ____________________________,
(наименование, серия, N
документа, дата выдачи,
кем выдан)
медицинский полис _________________________________________________________
Прошу   предоставлять   мне   государственную   услугу   "Заполнение  и
направление в аптеки электронных рецептов"
Подпись: ______________ Расшифровка подписи _______________________________
(фамилия, имя, отчество)

Я, ______________________________, даю свое согласие на обработку указанных
(ФИО полностью)
мною персональных данных в автоматизированной системе  персонифицированного
учета оказания медицинской помощи.
Дата:

Источник - Постановление администрации городского округа Бронницы МО от 21.12.2011 № 669