Рецептурный бланк на медицинские изделия. Форма № 1-МИ

Приложение N 2

Утверждена
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1181н

Форма N 1-МИ

                 РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК НА МЕДИЦИНСКИЕ ИЗДЕЛИЯ

Наименование медицинской организации:
Штамп
ОГРН

---------------------------------------------------------------------------
¦Источник финансирования       ¦Процент оплаты    ¦Рецепт действителен    ¦
¦при льготном обеспечении      ¦пациентом:        ¦в течение (указать     ¦
¦(нужное подчеркнуть):         ¦1) 100%           ¦срок действия):        ¦
¦1) федеральный бюджет         ¦2) бесплатно      ¦                       ¦
¦2) бюджет субъекта            ¦                  ¦                       ¦
¦Российской Федерации          ¦                  ¦                       ¦
-------------------------------+------------------+------------------------

РЕЦЕПТ Серия ___________ N ___________ Дата выдачи от "__" ________ 20__ г.

-----
¦   ¦  "Пациенту с хроническим заболеванием"
-----

Ф.И.О. пациента
___________________________________________________________________________
Дата рождения от "__" ______________ ____ г.
Номер страхового медицинского полиса
___________________________________________________________________________
Номер медицинской карты пациента
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. медицинского работника
___________________________________________________________________________
Номер телефона медицинского работника
___________________________________________________________________________
Наименование медицинского изделия
___________________________________________________________________________
Количество единиц
___________________________________________________________________________
Подпись медицинского работника
___________________________________________________________________________
Личная печать медицинского работника         М.П.

------------- (заполняется специалистом аптечной организации) -------------

Отпущено по рецепту:
Дата отпуска "__" ______________ ____ г.
Наименование медицинского изделия
___________________________________________________________________________
Количество единиц _________________________________________________________
На общую сумму ____________________________________________________________

----------------------------- (линия отрыва) ------------------------------

Корешок рецепта Серия _____ N _________ Дата выдачи от "__" _______ 20__ г.
Наименование медицинского изделия
___________________________________________________________________________
Количество единиц
___________________________________________________________________________

Источник - Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1181н