Рецептурный бланк. Форма № 148-1/у-88

Приложение N 2 к Приказу Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1175н

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК

Министерство здравоохранения
Российской Федерации                          Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Наименование (штамп)                          Форма N 148-1/у-88
медицинской организации                       Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н

---------------------------------------------------------------------------

------------   ---------------
Серия ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ N ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------------   ---------------
РЕЦЕПТ                                   "__" ____________________ 20__ г.
(дата выписки рецепта)

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
(полностью)
Возраст ___________________________________________________________________
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ______________________
(истории развития ребенка) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача _____________________________________________________
(полностью)

Руб.          Коп.           Rp:
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

---------------------------------------------------------------------------

Подпись и личная печать
лечащего врача                                              М.П.

Рецепт действителен в течение 10 дней

Источник - Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)