Рецептурный бланк. Форма № 148-1/у-06 (л). Вариант 2

Приложение N 2 к Приказу Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1175н

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК

Министерство здравоохранения
Российской Федерации       МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Медицинская организация                   от 20  декабря 2012 г. N 1175н

-----------
Штамп        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Код ОГРН     --+-+-+-+--
-------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      Код формы по ОКУД 3108805
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Форма N 148-1/у-06 (л)
------------------------------------------------
Код           Код       ¦Источник финанси-    ¦% оплаты из ¦Рецепт     ¦
категории  назологической  ¦рования:             ¦источника   ¦действите- ¦
граждан       формы       ¦1) федеральный бюджет¦финансирова-¦лен в тече-¦
(по МКБ-10)    ¦2) бюджет субъекта   ¦ния:        ¦ние 5 дней,¦
-------     -----------    ¦Российской Федерации ¦1) 100%     ¦10 дней,   ¦
¦ ¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦3) муниципальный     ¦2) 50%      ¦1 месяца, 3¦
--+-+--     --+-+-+-+--    ¦бюджет               ¦(нужное под-¦месяцев    ¦
¦(нужное подчеркнуть) ¦черкнуть)   ¦(нужное    ¦
¦                     ¦            ¦подчерк-   ¦
¦                     ¦            ¦нуть)      ¦
----------------------+------------+------------

----- ----- ---------
РЕЦЕПТ          Серия ________________ N _________ от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--

Ф.И.О.
пациента __________________________________________________________________

----- ----- ---------                -----------------------------
Дата     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
рождения --+-- --+-- --+-+-+--                --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

N полиса обязательного  ---------------------------------------------------
медицинского            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
страхования             --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

N медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка) _____

Ф.И.О. лечащего врача ______________________________________________________

-------------
Код лечащего врача    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Выписано:             --+-+-+-+-+--  (заполняется   специалистом   аптечной
организации)
Отпущено по рецепту:
Rp:                                    Дата отпуска _______________________
___________________________________    Код лекарственного
___________________________________    препарата __________________________
D.t.d.                                 Торговое наименование ______________
Дозировка _________________________    ____________________________________
Количество единиц _________________    ____________________________________
Signa _____________________________    Количество _________________________
Подпись лечащего врача ____________    На общую сумму _____________________
и личная печать лечащего врача ____    ____________________________________
М.П.

---------------------------(линия отрыва)-------------------------

___________________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА            Серия _______________ N ___________ от _________
___________________________
Способ применения:
Продолжительность __________________ дней   Наименование лекарственного
Количество приемов в день: _________ раз    препарата: ____________________
На 1 прием: ________________________ ед.    Дозировка: ____________________

Источник - Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)