Рецептурный бланк. Форма № 148-1/у-06 (л)
Приложение N 8 к Приказу Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. N 110 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 20.01.2011 N 13н)
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА -- - - - - - ¬ ¦ ¦ УТВЕРЖДЕНА L- - - - - - - Приказом Министерства Медицинская организация здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г. N 110 ----------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-- Штамп Код ОГРН ------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код формы по ОКУД 3108805 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Форма N 148-1/у-06 (л) ------------------------------------------ Код Код нозологи- ¦Источник финанси- ¦% оплаты из¦Рецепт¦ категории ческой формы ¦рования: ¦источника ¦дейст-¦ граждан (по МКБ-10) ¦1) федеральный бюджет¦финансиро- ¦вите- ¦ ¦2) бюджет субъекта ¦вания: ¦лен в ¦ ------- ----------- ¦Российской Федерации ¦1) 100% ¦тече- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3) муниципальный ¦2) 50% ¦ние 1 ¦ --+-+-- --+-+-+-+-- ¦бюджет ¦(нужное по-¦месяца¦ ¦(нужное подчеркнуть) ¦дчеркнуть) ¦ ¦ ----------------------+-----------+------- ----- ----- --------- РЕЦЕПТ Серия ________________ N _________ от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+--.--+--.--+-+-+-- Ф.И.О. пациента __________________________________________________ ----- ----- --------- ----------------------------- Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рождения --+--.--+--.--+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- N страхового --------------------------------------------------- медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полиса --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- N медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) _________________________________________________________ __________________________________________________________________ Ф.И.О. врача (фельдшера) _________________________________________ ------------- ------------------------------ Код врача (фельдшера) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Выписано: --+-+-+-+-+-- ¦ (заполняется специалистом ¦ ¦ аптечного учреждения) ¦ Rp: ¦Отпущено по рецепту: ¦ ___________________________________ ¦Дата отпуска _______________¦ ___________________________________ ¦Код лекарственного ¦ D.t.d. ¦препарата __________________¦ Дозировка _________________________ ¦Торговое наименование ______¦ Количество единиц _________________ ¦____________________________¦ Signa _____________________________ ¦____________________________¦ Подпись врача (фельдшера) _________ ¦Количество _________________¦ и личная печать врача ¦На общую сумму _____________¦ (фельдшера) _______________________ ¦____________________________¦ М.П. ------------------------------ Рецепт действителен в течение 1 месяца, 3 месяцев (ненужное зачеркнуть) ---------------------------(линия отрыва)------------------------- __________________________________________________________________ Корешок РЕЦЕПТА Серия _______________ N ___________ от _________ Способ применения: Продолжительность ______________ дней Наименование лекарственного Количество приемов в день: _____ раз препарата: ________________ На 1 прием: _____________________ ед. Дозировка: ________________
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
