Рецептурный бланк на линзы контактные. Форма № 3-МИ
Приложение N 4
Утверждена
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1181н
Форма N 3-МИ
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК НА ЛИНЗЫ КОНТАКТНЫЕ Наименование медицинской организации: Штамп ОГРН --------------------------------------------------------------------------- ¦Источник финансирования при ¦Процент оплаты ¦Рецепт действителен ¦ ¦льготном обеспечении (нужное ¦пациентом: ¦в течение (указать ¦ ¦подчеркнуть): ¦1) 100% ¦срок действия): ¦ ¦1) федеральный бюджет ¦2) бесплатно ¦ ¦ ¦2) бюджет субъекта Российской ¦ ¦ ¦ ¦Федерации ¦ ¦ ¦ --------------------------------+-------------------+---------------------- РЕЦЕПТ Серия ________ N __________ Дата выдачи от "__" ____________ 20__ г. Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________________________ Дата рождения от "__" ________________ ____ г. ___________________________________________________________________________ Номер страхового медицинского полиса ___________________________________________________________________________ Номер медицинской карты пациента ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. медицинского работника ___________________________________________________________________________ Номер телефона медицинского работника ___________________________________________________________________________ Наименование медицинского изделия ___________________________________________________________________________ Количество единиц ___________________________________________________________________________ Параметры контактных линз --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Название ¦Радиус¦Диаметр¦Цвет¦Сфера ¦Цилиндр¦ Ось ¦Адидация ¦ ¦ ¦ контактных ¦ (R) ¦ (D) ¦ ¦(Sph) ¦ (Cyl) ¦(Ax) ¦ (Ad) ¦ ¦ ¦ линз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-------------+------+-------+----+------+-------+-----+---------+ ¦Правый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глаз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(OD) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-------------+------+-------+----+------+-------+-----+---------+ ¦Левый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глаз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(OS) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+-------------+------+-------+----+------+-------+-----+---------- Рекомендации по применению Режим ношения _____________________________________________________________ Частота замены контактных линз ____________________________________________ Средства для ухода и хранения контактных линз _____________________________ Примечания: _______________________________________________________________ Подпись медицинского работника ___________________________________________________________________________ Личная печать медицинского работника М.П. ------------- (заполняется специалистом аптечной организации) ------------- Отпущено по рецепту: Дата отпуска "__" ____________ ____ г. Наименование медицинского изделия ___________________________________________________________________________ Количество единиц _________________________________________________________ На общую сумму ____________________________________________________________ ----------------------------- (линия отрыва) ------------------------------ Корешок рецепта Серия ______ N ______ Дата выдачи от "__" _________ 20__ г. Наименование медицинского изделия ___________________________________________________________________________ Количество единиц ___________________________________________________________________________
Источник - Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1181н
