Рецептурный бланк (очки корригирующие). Форма № 2-МИ
Приложение N 3
Утверждена
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1181н
Форма N 2-МИ
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК (очки корригирующие) Наименование медицинской организации: Штамп ОГРН --------------------------------------------------------------------------- ¦Источник финансирования при льготном ¦Процент оплаты¦Рецепт действителен ¦ ¦обеспечении (нужное подчеркнуть): ¦пациентом: ¦в течение (указать ¦ ¦1) федеральный бюджет ¦1) 100% ¦срок действия): ¦ ¦2) бюджет субъекта ¦2) бесплатно ¦ ¦ ¦Российской Федерации ¦ ¦ ¦ --------------------------------------+--------------+--------------------- РЕЦЕПТ Серия _____ N _____________ Дата выдачи от "__" ____________ 20__ г. Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________________________ Дата рождения от "__" ______________ ____ г. Номер страхового медицинского полиса ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Номер медицинской карты пациента ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. медицинского работника ___________________________________________________________________________ Номер телефона медицинского работника ___________________________________________________________________________ Наименование медицинского изделия ___________________________________________________________________________ Количество единиц ___________________________________________________________________________ -------------------------------------------------------- ¦ Сфера ¦ Цилиндр ¦ Ось ¦ Призма ¦ Основание ¦ -------------------+--------+------------+-----+----------+---------------+ ¦Правый ¦Верх ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-------+--------+------------+-----+----------+---------------+ ¦ ¦Низ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-------+--------+------------+-----+----------+---------------+ ¦Левый ¦Верх ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-------+--------+------------+-----+----------+---------------+ ¦ ¦Низ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+-------+--------+------------+-----+----------+---------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ADD ¦Правый ¦Левый ¦ +----------+-----------------------------+--------------------------------+ ¦Примечание - ADD - аддидация (для бифокальных и прогрессивных очковых¦ ¦линз) ¦ --------------------------------------------------------------------------- Рисунок Рисунок (не приводится) (не приводится) ---------------------------------------------- Центровое расстояние ¦ ¦Правый ¦Левый ¦ --------------------+------------+------------ Назначение очков (подчеркнуть): для дали: для близи: для постоянного ношения Примечание ____________________________________________________________ Специальные покрытия __________________________________________________ Особые отметки ________________________________________________________ Подпись медицинского работника ___________________________________________________________________________ Личная печать медицинского работника М.П. ------------- (заполняется специалистом аптечной организации) ------------- Отпущено по рецепту: Дата отпуска "__" _________ ____ г. Наименование медицинского изделия ___________________________________________________________________________ Количество единиц _________________________________________________________ На общую сумму ____________________________________________________________ ----------------------------- (линия отрыва) ------------------------------ Корешок рецепта Серия ______ N _______ Дата выдачи от "__" ________ 20__ г. Наименование медицинского изделия ___________________________________________________________________________ количество единиц ___________________________________________________________________________
Источник - Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1181н
