Рецептурный бланк. Форма № 148-1/у-04 (л)
Приложение N 7 к Приказу Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. N 110 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 20.01.2011 N 13н)
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации УТВЕРЖДЕНА Приказом Министерства здравоохранения и социального ----------- развития Российской Федерации Штамп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ от 12 февраля 2007 г. N 110 --+-+-+-+-- Код медицинской организации ------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код формы по ОКУД 3108805 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Форма N 148-1/у-04 (л) ----------------------------------------------------------------------------- ¦Код ка- ¦Код нозологи- ¦Источник фи- ¦% оплаты: ¦ Код лекарственного ¦ ¦тегории ¦ческой формы ¦нансирования:¦(подчеркнуть)¦ препарата ¦ ¦граждан ¦(по МКБ-10) ¦(подчерк- ¦ ¦(заполняется в аптеке) ¦ ¦ ¦ ¦нуть) ¦1. Бесплатно +-----------------------+ ¦ ¦ ¦1. Федераль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ный ¦2. 50% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2. Субъект ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦РФ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------------+3. Муници- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пальный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦S ¦S ¦S ¦L ¦L ¦L ¦. ¦L ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+--+--+--+--+--+--+--+-------------+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--- ----- ----- РЕЦЕПТ Серия ________ N _______ Дата выписки: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 200_ г. --+-- --+-- ----- ----- --------- Ф.И.О. пациента _____________ Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- ------------------------------------------------------ ¦ СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------- ¦N страхового¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса ОМС: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ____________ (история развития ребенка) ______________________________________ Ф.И.О. врача ____________________________________________________ ------------------------------------------------------------------ Руб.|Коп.| Rp: ....|....|...D.t.d.................. ........|.........|.........| ....|....|...Signa:................. ........|.........|.........| ------------------------------------------------------------------ ----------- (код врача, фельдшера) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись и личная печать врача (фельдшера) М.П. --+-+-+-+-- Рецепт действителен в течение 1 месяца, 3 месяцев (ненужное зачеркнуть) ----- (Заполняется специалистом аптечной организации) ----- ------------------------------------------------------------------ ¦Отпущено по рецепту: ¦Торговое наименование ¦ ¦ ¦и дозировка: ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦Дата отпуска: "__" _______ 200_ г.¦Количество: ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦Приготовил: ¦Проверил: Отпустил: ¦ -----------------------------------+------------------------------ ----------------------- (линия отрыва) ------------------------- ------------------------------------------------------------------ ¦Корешок рецептурного бланка ¦Способ применения: ¦ ¦Наименование ¦Продолжительность _____ дней ¦ ¦лекарственного препарата: ¦ ¦ ¦ ¦Количество приемов в день: ___ раз¦ ¦Дозировка: __________________¦На 1 прием: __________________ ед.¦ ------------------------------+-----------------------------------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
