Заявление на получение ордера на право производства земляных работ на территории городского поселения Волоколамск Московской области

Приложение 2 к Правилам производства земляных работ на территории городского поселения Волоколамск (в ред. Постановления главы городского поселения Волоколамск Волоколамского муниципального района МО от 01.02.2010 N 17)

               НАЧАЛЬНИКУ ОТДЕЛА СТРОИТЕЛЬСТВА И АРХИТЕКТУРЫ
АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ ВОЛОКОЛАМСК

___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
Строительная организация __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, почтовый адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(на выполнение земляных или буровых работ - нужное указать,
___________________________________________________________________________
наименование объекта)
На земельном участке по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
Сроком на _______________________________________________________ месяц(ев)
При этом сообщаю:
Лицензия на право выполнения строительно-монтажных работ выдана ___________
_______________________________________ N ___ "___" _______________ 20__ г.
(наименование лицензионного центра)
Производителем работ приказом N _____________ "____" ______________ 20__ г.
Назначен __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
Руководитель строительной организации
_________________  ________________________  ______________________________
(должность)               (подпись)              (фамилия И.О.)
М.П.

Я, ____________________________________________________, обязуюсь соблюдать
(фамилия ответственного)
указанные условия и выполнить работы в срок, установленный ордером.
С  Правилами  организации  строительства  и производства земляных работ
ознакомлен.
За  невыполнение обязательств по настоящему ордеру несу ответственность
в административном или судебном порядке.
Подпись ответственного за производство работ ______________________________
"_____" ________________________ 20__ г.
Адрес организации _________________________________________________________
N телефона ________________________________________________________________
Домашний адрес ответственного за производство работ _______________________
____________________________________________ N телефона ___________________

Начальник отдела строительства и архитектуры ______________________________
"____" _______________ 20__ г.

Источник - Постановление главы городского поселения Волоколамск Волоколамского муниципального района МО от 26.12.2008 № 86 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)