Заявление на получение ордера на право производства земляных работ на территории городского округа Протвино Московской области

Приложение N 1 к Правилам производства земляных работ на территории городского округа Протвино

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ОРДЕРА НА ПРАВО
ПРОИЗВОДСТВА ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование организации)
В лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица)
Адрес _____________________________________________ телефон _______________
Расчетный счет ____________________________________ ИНН ___________________
Банк ______________________________________________ БИК банка _____________
Кор. счет банка ___________________________________________________________
Просит выдать (продлить, переоформить) ордер на производство земляных работ
по ________________________________________________________________________
(указать виды и точное местоположение работ)
Со   вскрытием  (без вскрытия)  твердого   покрытия.  Вышеуказанные  работы
выполняются _______________________________________________________________
(заявителем самостоятельно
___________________________________________________________________________
либо по договору, который прилагается к заявлению)
Начало работ _______________________ Окончание работ ______________________
(число, месяц, год)                    (число, месяц, год)
Окончание  работ с  полным  восстановлением дорожного (тротуарного) полотна
и нарушенного благоустройства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(час, мин., день, месяц, год)
К заявлению прилагаются:
- утвержденная проектно-сметная документация;
- договор  или  гарантийное  письмо   со   специализированным  предприятием
на восстановление твердого покрытия;
- график производства земляных работ.

Заявитель _________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись руководителя)

М.П.
"___" __________ 20__ г.

Источник - Постановление главы городского округа Протвино МО от 25.02.2010 № 147