Заявление на получение ордера на право производства земляных работ на территории города Люберцы Московской области

Приложение N 2 к Положению о порядке производства земляных работ на территории города Люберцы

                                             В администрацию города Люберцы
______________________________
Организация___________________
______________________________
(наименование организации,
______________________________
почтовый адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер ________________________________________________________
(на выполнение земляных или буровых работ -
___________________________________________________________________________
нужное указать, наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
(город, район, улица, номер)
___________ сроком на ___________________ дней.
участка)
С "____" _____________ 20___ г. по "____" ______________ 20___ г.
При этом сообщаю:
Лицензия на право выполнения работ выдана _________________________________
______________________________________ N _____ "____" ___________ 20___ г.,
(наименование лицензионного центра)
производителем работ приказом N ___ "____" ______________ 20___ г. назначен
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
После  окончания  работ  в ________дневный   срок   обязуемся    произвести
необходимые  восстановительные  работы,  выполнить обратную засыпку траншеи
(котлована),  уплотнить  грунт засыпки до требуемой плотности, восстановить
благоустройство  и  дорожные  покрытия, ликвидировать нарушения прилегающей
территории, связанные с производством работ.

Наши реквизиты: _______________________________________________________
Руководитель организации ______________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Источник - Постановление администрации городского поселения Люберцы Люберецкого муниципального района МО от 15.06.2010 № 747-ПА (с изменениями и дополнениями на 2010 год)