Заявление гражданина, проживающего в городском округе Дзержинский Московской области, о признании его семьи малоимущими в целях постановки их на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях
Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления администрацией муниципального образования "Городской округ Дзержинский" муниципальной услуги о признании граждан, проживающих в городе Дзержинский, малоимущими в целях принятия их на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма
________________________________________ (руководителю подразделения) ________________________________________ от _____________________________________ проживающего(щей) по адресу: ___________ ________________________________________ Телефон ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.
Сведения о составе семьи:
--------------------------------------------------------------------------- ¦Фамилия, имя, ¦Паспортные¦Родственные¦Адрес регистрации ¦Место работы¦ ¦отчество, год ¦данные ¦отношения ¦по месту жительства¦(учебы), ¦ ¦рождения ¦ ¦ ¦ ¦занимаемая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должность ¦ +-----------------+----------+-----------+-------------------+------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------+-----------+-------------------+------------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------+-----------+-------------------+------------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------+-----------+-------------------+------------+ ¦4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------+-----------+-------------------+------------+ ¦5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------+-----------+-------------------+------------+ ¦6. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------+-----------+-------------------+------------+ ¦7. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----------+-----------+-------------------+------------+ ¦8. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+----------+-----------+-------------------+-------------
Сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества прилагаются.
Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за предоставление недостоверной информации (документов).
Против проведения проверки представленных сведений не возражаем.
С перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.
Дата ______________________ Подпись заявителя _____________________________ Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ________________ (подпись специалиста администрации)
Сведения об имуществе семьи:
1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения:
--------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Наименование и местонахождение¦Стоимость ¦Документ, подтверждающий ¦ ¦ ¦имущества ¦ ¦право собственности ¦ +--+------------------------------+-----------+---------------------------+ ¦1.¦ ¦ ¦ ¦ ---+------------------------------+-----------+----------------------------
2. Земельные участки:
--------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Местонахождение, площадь ¦Стоимость ¦Документ, подтверждающий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦право собственности ¦ +--+------------------------------+-----------+---------------------------+ ¦1.¦ ¦ ¦ ¦ ---+------------------------------+-----------+----------------------------
3. Транспортные средства:
--------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Наименование имущества ¦Стоимость ¦Документ, подтверждающий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦право собственности ¦ +--+------------------------------+-----------+---------------------------+ ¦1.¦ ¦ ¦ ¦ ---+------------------------------+-----------+----------------------------
4. Иное имущество:
--------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Наименование и местонахождение¦Стоимость ¦Документ, подтверждающий ¦ ¦ ¦имущества ¦ ¦право собственности ¦ +--+------------------------------+-----------+---------------------------+ ¦1.¦ ¦ ¦ ¦ ---+------------------------------+-----------+----------------------------
Другого имущества семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата ___________________ Подпись заявителя _________________________ Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) ____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Источник - Постановление администрации городского округа Дзержинский МО от 06.03.2012 № 109-ПГА
- Заявление гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете в органе опеки и попечительства/ в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям
- Заявление гражданина о признании его (его семьи) малоимущим(ей) для принятия на учет в качестве нуждающегося(ейся) в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма на территории городского поселения Сергиев Посад Московской области
- Заявление гражданина в Управление социальной защиты населения города Москвы, о постановке на учет для получения санаторно-курортной путевки в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению
- Заявление гражданина, имеющего право на получение государственной социальной помощи в Управление социальной защиты населения города Москвы, о постановке на учет для получения санаторно-курортной путевки в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению
- Заявление гражданина, состоящего на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях (имеющих право на получение социальной выплаты) в органах местного самоуправления Московской области, о выделении государственного жилищного сертификата
