Заявление гражданина, состоящего на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях (имеющих право на получение социальной выплаты) в органах местного самоуправления Московской области, о выделении государственного жилищного сертификата

Приложение N 2 к Положению об организации работы по реализации на территории Московской области подпрограммы "Выполнение государственных обязательств по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011-2015 годы" (в ред. Постановления Правительства МО

от 20.04.2012 N 536/14)

Форма

                ___________________________________________________________
(руководителю органа местного самоуправления муниципального
образования Московской области)
__________________________________________________________,
от гражданина(ки), фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________
проживающего(ей) по адресу
___________________________________________________________
(почтовый адрес)

Заявление
о выделении государственного жилищного сертификата
в планируемом _______ году

Прошу включить меня, _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт _____________________, выданный __________________________
"__" _______ ___ г., в список граждан - участников подпрограммы "Выполнение
государственных  обязательств  по  обеспечению  жильем  категорий  граждан,
установленных  федеральным законодательством" федеральной целевой программы
"Жилище"  на  2011-2015  годы, изъявивших  желание получить государственный
жилищный сертификат в планируемом ____ году, и выделить мне государственный
жилищный сертификат в ________ году.
В соответствии с ___________________________________________ отношусь к
(наименование нормативного правового акта)
категории _________________________________________________________________
(наименование категории граждан, имеющих право на получение
__________________________________________________________________________,
социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для приобретения
жилого помещения)
признан  нуждающимся в  жилом   помещении   (имеющим   право  на  получение
социальной выплаты) и состою в очереди с "__" ___________ ____ г.
в ________________________________. Учетное дело N ___________.
(место постановки на учет)
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для  постоянного
не имеем (имеем)
проживания на территории Российской Федерации _____________________.
(ненужное зачеркнуть)
Состав семьи:
супруга (супруг) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт __________________, выданный ______________________________________
"__" _____________ ____ г., проживает по адресу ___________________________
__________________________________________________________________________;
дети: _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ____________________, выданный _________
"__" ____________ ____ г.,
проживает по адресу ______________________________________________________;
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) ______, выданный _____ "__" ____ ___ г.,
проживает по адресу __________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: ______________________,
(фамилия, имя,
отчество, дата
рождения)
паспорт ______________, выданный __________________ "__" __________ ____ г.
С условиями участия в подпрограмме "Выполнение государственных обязательств
по   обеспечению  жильем   категорий  граждан,  установленных   федеральным
законодательством",  федеральной  целевой  программы  "Жилище" на 2011-2015
годы ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)      (подпись заявителя)         (дата)
Заявление принято "______" _______________ 20___ г.
Указанные в заявлении документы проверены. ______________________________".
(должность лица,  принявшего
заявление, подпись, дата,
расшифровка подписи)

Источник - Постановление Правительства МО от 11.12.2009 № 1095/52 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)