Заявление гражданина, имеющего право на получение государственной социальной помощи в Управление социальной защиты населения города Москвы, о постановке на учет для получения санаторно-курортной путевки в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению

Приложение 1 к Положению о порядке предоставления санаторно-курортного лечения отдельным категориям граждан, имеющих место жительства в городе Москве и включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (в ред. Постановления Правительства Москвы

от 16.06.2011 N 265-ПП)

                                             В Управление социальной защиты
населения района _____________
города Москвы
от ___________________________
(фамилия)
_____________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ______
______________________________
телефон ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить меня на учет для получения санаторно-курортной  путевки
в санаторий  в  соответствии  с  рекомендуемым  профилем  лечения  согласно
медицинскому заключению.
Медицинская справка N ___________ от _____________________ прилагается.
Заявление   об   отказе   от   услуги   по  предоставлению  бесплатного
санаторно-курортного  лечения,  предусмотренной  пунктом 1.1 части 1 статьи
6.2  Федерального  закона  от  17  июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной  помощи",  на  200_  год в территориальное отделение Пенсионного
фонда Российской Федерации не подавал(а).
_____________________________________ _____________________________________
(число, месяц и год подачи заявления)       (личная подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
Право  на  получение в 200________ году бесплатного санаторного лечения
в  соответствии  с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17
июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" по  данным ИМБД
проверено _________________________________________________________________
(подпись сотрудника, ответственного за выдачу путевок, и дата)

Источник - Постановление Правительства Москвы от 11.08.2009 № 755-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)