Заявление гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете в органе опеки и попечительства/ в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям

Приложение N 12 к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Форма

                                         __________________________________
(наименование органа
государственной власти)
__________________________________
__________________________________

от _______________________________
(Ф.И.О (отчество - при наличии)
гражданина(-ан))
__________________________________
__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей)
на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить
с находящимися на учете в органе опеки и попечительства/
в государственном банке данных о детях сведениями о детях,
соответствующими его (их) пожеланиям

Я (Мы),
------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)
Гражданство ____________________ Паспорт: серия ____________ N ___________
__________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
и
------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо
в случае обращения обоих супругов)
Гражданство ____________________ Паспорт: серия ____________ N ___________
__________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Прошу(сим) оказать содействие в подборе _____________________ ребенка/детей
(количество детей)
1  (ненужное зачеркнуть)  для  оформления  усыновления  (удочерения)/опеки
(попечительства)  (нужное  подчеркнуть),  ознакомить со сведениями о детях,
состоящих     на     учете     в    органе    опеки    и    попечительства,
федеральном/региональном  банке  данных  о  детях, оставшихся без попечения
родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в
анкете гражданина.
С  основаниями,  целями  сбора  и  порядком  использования персональных
данных  о  гражданине,  желающем  принять  ребенка  на  воспитание в семью,
ознакомлен(-а/-ы).  На   обработку   моих  (наших)  персональных  данных  в
государственном  банке  данных о детях, оставшихся без попечения родителей,
согласна(-ен/-ны)  2 .
Предоставленную  конфиденциальную  информацию,  содержащуюся  в  анкете
(-ах)    ребенка   (детей),  оставшегося(-ихся)  без  попечения  родителей,
обязуюсь(-емся)  использовать  только  в целях  решения  вопроса о передаче
ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"__" _________ 20__ г.                         ____________________________
(подпись(и))

Источник - Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 № 136