Заявление гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете в органе опеки и попечительства/ в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям
Приложение N 12 к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Форма
__________________________________ (наименование органа государственной власти) __________________________________ __________________________________ от _______________________________ (Ф.И.О (отчество - при наличии) гражданина(-ан)) __________________________________ __________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете в органе опеки и попечительства/ в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям Я (Мы), ------------------------------------------------------------------ (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга) Гражданство ____________________ Паспорт: серия ____________ N ___________ __________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) и ------------------------------------------------------------------ (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в случае обращения обоих супругов) Гражданство ____________________ Паспорт: серия ____________ N ___________ __________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) Прошу(сим) оказать содействие в подборе _____________________ ребенка/детей (количество детей) 1 (ненужное зачеркнуть) для оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина. С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласна(-ен/-ны) 2 . Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете (-ах) ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей, обязуюсь(-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью. "__" _________ 20__ г. ____________________________ (подпись(и))
1 Количество детей, в подборе которых гражданин просит оказать содействие, не может превышать количества детей, которых гражданин имеет возможность принять на воспитание в свою семью в соответствии с заключением органа опеки и попечительства (компетентного органа иностранного государства).
2 Указывается в случае обращения к соответствующему оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей.
Источник - Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 № 136
- Заявление гражданина о признании его (его семьи) малоимущим(ей) для принятия на учет в качестве нуждающегося(ейся) в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма на территории городского поселения Сергиев Посад Московской области
- Заявление гражданина в Управление социальной защиты населения города Москвы, о постановке на учет для получения санаторно-курортной путевки в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению
- Заявление гражданина, имеющего право на получение государственной социальной помощи в Управление социальной защиты населения города Москвы, о постановке на учет для получения санаторно-курортной путевки в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению
- Заявление гражданина, состоящего на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях (имеющих право на получение социальной выплаты) в органах местного самоуправления Московской области, о выделении государственного жилищного сертификата
- Заявление гражданина о принятии (приеме, постановке) на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении