Заявление гражданина в Управление социальной защиты населения города Москвы, о постановке на учет для получения санаторно-курортной путевки в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению

Приложение 1 к Положению о порядке предоставления бесплатного санаторно-курортного лечения в соответствии с законом города Москвы от 3 ноября 2004 г. N 70 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы"

                                             В Управление социальной защиты
населения района _____________
города Москвы
от ___________________________
(фамилия)
_____________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ______
______________________________
телефон ______________________
______________________________
(указать льготную категорию)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить меня на учет для получения санаторно-курортной  путевки
в санаторий  в  соответствии  с  рекомендуемым  профилем  лечения  согласно
медицинскому заключению.
Медицинская справка N ___________ от _____________________ прилагается.
В настоящее время не работаю.
________________________________________ __________________________________
(число, месяц и год подачи заявления)      (личная подпись заявителя)
Запись в трудовой книжке об увольнении проверена.
___________________________________________________________________________
(подпись сотрудника РУСЗН, ответственного за выдачу путевок)

Источник - Постановление Правительства Москвы от 11.08.2009 № 755-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)