Заявка на поставку оборудования по заготовке, переработке, хранению и обеспечению безопасности донорской крови и ее компонентов, компьютерного и сетевого оборудования с лицензионным программным обеспечением для развития единой информационной базы данных в целях реализации мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, а также программно-технических средств защиты указанной базы данных федеральным государственным учреждениям, оказывающим медицинскую помощь, подведомственным Федеральному медико-биологическому агентству, Министерству здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук

Приложение N 2 к Приказу Минздрава России от 19.07.2013 N 477н

Форма

                                  Заявка
на поставку оборудования по заготовке, переработке,
хранению и обеспечению безопасности донорской крови
и ее компонентов, компьютерного и сетевого оборудования
с лицензионным программным обеспечением для развития
единой информационной базы данных в целях реализации
мероприятий, связанных с обеспечением безопасности
донорской крови и ее компонентов, а также
программно-технических средств защиты указанной базы
данных федеральным государственным учреждениям,
оказывающим медицинскую помощь, подведомственным
Федеральному медико-биологическому агентству,
Министерству здравоохранения Российской Федерации
и Российской академии медицинских наук

-----------------------------------------------------------------------------------
¦Представляют: федеральные государственные учреждения,          ¦Сроки            ¦
¦оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Федеральному  ¦представления: I ¦
¦медико-биологическому агентству, Министерству здравоохранения  ¦квартал текущего ¦
¦Российской Федерации, Российской академии медицинских наук     ¦финансового года ¦
¦(далее - учреждение-получатель)                                ¦                 ¦
----------------------------------------------------------------+------------------

Полное наименование учреждения-получателя _____________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя _____________________________
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика учреждения-получателя _______
___________________________________________________________________________
Адрес (местонахождение) учреждения-получателя _________________________
___________________________________________________________________________
Адрес поставки оборудования ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон/факс, адрес электронной почты учреждения-получателя ___________
___________________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦         Наименование оборудования          ¦       Количество, шт.        ¦
¦ п/п ¦                                            ¦                              ¦
+-----+--------------------------------------------+------------------------------+
¦  1  ¦                     2                      ¦              3               ¦
+-----+--------------------------------------------+------------------------------+
¦     ¦                                            ¦                              ¦
------+--------------------------------------------+-------------------------------

Руководитель
учреждения-получателя ______________ ______________________ _______________
(подпись)          (Ф.И.О.)            (дата)

Исполнитель ________________________ ______________________
(подпись)                (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Минздрава России от 19.07.2013 № 477н