Заявка на поставку антивирусных препаратов для лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 апреля 2013 г. N 197н
Форма
Заявка на поставку антивирусных препаратов для лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C
УТВЕРЖДАЮ Руководитель ФМБА России, Роспотребнадзора, ФСИН России, РАМН, федерального государственного учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздраву России ____________ __________________ (подпись) (Ф.И.О.) ______________ (дата) М.П. --------------------------------------------------------------------------- ¦Представляют: Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная ¦ ¦служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия ¦ ¦человека, Федеральная служба исполнения наказаний, Российская академия ¦ ¦медицинских наук, а также федеральные государственные учреждения, ¦ ¦оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству ¦ ¦здравоохранения Российской Федерации ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование органа или учреждения, представившего заявку: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Адрес, телефон, факс, e-mail органа или учреждения, представившего¦ ¦заявку: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Учреждение-получатель (наименование федерального государственного ¦ ¦учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздраву ¦ ¦России, ФМБА России, Роспотребнадзору, ФСИН России, РАМН): ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ИНН/КПП учреждения-получателя: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ОКАТО учреждения-получателя: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail): ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ N ¦ Наименование ¦ Единицы ¦Пере- ¦Заказываемое¦При- ¦ ¦п/п ¦ антивирусных препаратов ¦ измерения ¦ходящий ¦ количество ¦ме- ¦ ¦ ¦ (международное ¦ (форма ¦остаток ¦препаратов ¦ча- ¦ ¦ ¦ непатентованное ¦ выпуска) ¦на на- ¦на текущие ¦ние ¦ ¦ ¦ наименование, ¦ ¦чало ¦ 12 месяцев ¦ ¦ ¦ ¦ дозировка) 1 ¦ ¦года ¦ (ампул, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ флаконов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ шприцев, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручек,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ капсул, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ таблеток) ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦1. ¦Интерферон альфа-2a для ¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения 3¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦млн. МЕ ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦2. ¦Интерферон альфа-2a для ¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения ¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4,5 млн. МЕ ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦3. ¦Интерферон альфа-2a для ¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения 6¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦млн. МЕ ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦4. ¦Интерферон альфа-2a для ¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения 9¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦млн. МЕ ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦5. ¦Интерферон альфа-2a для ¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения ¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦18 млн. МЕ ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦6. ¦Интерферон альфа-2b для ¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения ¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦500 тыс. МЕ ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦7. ¦Интерферон альфа-2b для ¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения 1¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦млн. МЕ ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦8. ¦Интерферон альфа-2b для ¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения 3¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦млн. МЕ ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦9. ¦Интерферон альфа-2b для ¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения 5¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦млн. МЕ ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦10. ¦Интерферон альфа-2b для ¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения ¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 млн. МЕ ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦11. ¦Интерферон альфа-2b для ¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения ¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦18 млн. МЕ ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦12. ¦Интерферон альфа-2b для ¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения ¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦25 млн. МЕ ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦13. ¦Интерферон альфа-2b для ¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения ¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦30 млн. МЕ ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦14. ¦Пэгинтерферон альфа-2a ¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствор для ¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,18 мг ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦15. ¦Пэгинтерферон альфа-2b для¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения ¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,15 мг ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦16. ¦Пэгинтерферон альфа-2b для¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения ¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,1 мг ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦17. ¦Пэгинтерферон альфа-2b для¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения ¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,12 мг ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦18. ¦Пэгинтерферон альфа-2b для¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения ¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦50 мкг ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦19. ¦Пэгинтерферон альфа-2b для¦ампулы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерального введения ¦флаконы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦80 мкг ¦шприцы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шприц-ручки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦20. ¦Рибавирин таблетки 200 мг ¦таблетки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦21. ¦Рибавирин капсулы 200 мг ¦капсулы ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦22. ¦Телбивудин таблетки 600 мг¦таблетки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦23. ¦Энтекавир таблетки 0,5 мг ¦таблетки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦24. ¦Энтекавир таблетки 1,0 мг ¦таблетки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦25. ¦Ламивудин таблетки 100 мг ¦таблетки ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------------+--------+------------+-----+ ¦Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем¦ ¦закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета¦ ¦диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц,¦ ¦инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C, а¦ ¦также антивирусных препаратов для профилактики и лечения указанных лиц,¦ ¦утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 27¦ ¦декабря 2012 г. N 1438, и должна представляться через информационную¦ ¦систему Минздрава России по электронному адресу:¦ ¦http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента¦ ¦охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека¦ ¦Минздрава России (телефоны консультативной поддержки: 8 (495) 627 24 00 *¦ ¦2421, 2420). Телефон технической поддержки: 8 (800) 20013 17. ¦ --------------------------------------------------------------------------- -------------------------------- 1 Препараты, производные интерферона для парентерального применения, могут быть в виде порошка, лиофилизата или раствора. Исполнитель _____________ ____________________________ ____________________ (подпись) (ФИО) (дата) Телефон, факс, e-mail исполнителя: ________________________________________
Источник - Приказ Минздрава России от 05.04.2013 № 197н
Похожие документы
- Заявка на поставку антивирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека
- Заявка заказчика на проведение открытого конкурса
- Заявка на поставку источников ионизирующего излучения
- Заявка на поставку бумаги для нужд лечебно-профилактических учреждений
- Заявка на поставку продуктов питания для нужд лечебно-профилактических учреждений
