Заявка на поставку источников ионизирующего излучения

Приложение 2 к ОСПОРБ-99/2010

                                 Регистрационный номер организации ________

Заявка
на поставку источников ионизирующего излучения

1. Наименование и почтовый адрес поставщика _______________________________
___________________________________________________________________________
2. Наименование и почтовый адрес заказчика ________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наименование организации, для которой производится заказ _______________
___________________________________________________________________________
4. Предмет заказа _________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование¦ Единица ¦Активность¦Количество¦       В том числе по месяцам        ¦    Общее   ¦Сумма,¦
¦ источника  ¦измерения¦  единицы ¦ единиц на¦                                     ¦ количество ¦ руб. ¦
¦            ¦         ¦          ¦    год   ¦                                     ¦   на год   ¦      ¦
¦            ¦         ¦          ¦          ¦                                     ¦(активность)¦      ¦
+------------+---------+----------+----------+-------------------------------------+------------+------+
¦            ¦         ¦          ¦          ¦I¦II¦III¦IV¦V¦VI¦VII¦VIII¦IX¦X¦XI¦XII¦            ¦      ¦
+------------+---------+----------+----------+-+--+---+--+-+--+---+----+--+-+--+---+------------+------+
¦            ¦         ¦          ¦          ¦ ¦  ¦   ¦  ¦ ¦  ¦   ¦    ¦  ¦ ¦  ¦   ¦            ¦      ¦
+------------+---------+----------+----------+-+--+---+--+-+--+---+----+--+-+--+---+------------+------+
¦            ¦         ¦          ¦          ¦ ¦  ¦   ¦  ¦ ¦  ¦   ¦    ¦  ¦ ¦  ¦   ¦            ¦      ¦
-------------+---------+----------+----------+-+--+---+--+-+--+---+----+--+-+--+---+------------+-------

Итого _____________________________________________________________________
Примечания_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. Гарантии оплаты ________________________________________________________

"__"______________г. Руководитель организации _____________________________
Главный бухгалтер ___________________________

СОГЛАСОВАНО
Главный государственный санитарный врач по ______________________

М.П.          "__"_____________г.
6. Учетные отметки о реализации заказа-заявки (при разовых поставках)
7. Дата отправки источников       Дата получения источников
заказчику "___"__________г.       заказчиком "___"___________г.
Исполнено в 4 экз.:
Экз. N N 1 и 2 - поставщику;
Экз. N 3 - органу госсанэпиднадзора;
Экз. N 4 - заказчику.

Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 26.04.2010 № 40