Заявка на поставку антивирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 апреля 2013 г. N 197н

Форма

Заявка на поставку антивирусных препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека

                                                       УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ФМБА России,
Роспотребнадзора, ФСИН России,
РАМН, федерального
государственного учреждения,
оказывающего медицинскую
помощь, подведомственного
Минздраву России
____________ __________________
(подпись)        (Ф.И.О.)
______________
(дата)
М.П.

-------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Представляют: Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная служба по надзору в      ¦
¦сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральная служба исполнения          ¦
¦наказаний, Российская академия медицинских наук, а также федеральные государственные           ¦
¦учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения      ¦
¦Российской Федерации                                                                           ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование органа или учреждения, представившего заявку:                                     ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Адрес, телефон, факс, e-mail органа или учреждения, представившего заявку:                     ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                                               ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                                               ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Учреждение-получатель (наименование федерального государственного учреждения, оказывающего     ¦
¦медицинскую помощь, подведомственного Минздраву России, ФМБА России, Роспотребнадзору, ФСИН    ¦
¦России, РАМН):                                                                                 ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                                               ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:                                                     ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ИНН/КПП учреждения-получателя:                                                                 ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ОКАТО учреждения-получателя:                                                                   ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail):                       ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ N  ¦     Наименование      ¦   Единицы    ¦Перехо- ¦Заказываемое количество препаратов ¦При-  ¦
¦п/п ¦     антивирусных      ¦  измерения   ¦дящий   ¦ на текущие 12 месяцев (таблеток,  ¦ме-   ¦
¦    ¦      препаратов       ¦(лекарственная¦остаток ¦     капсул, ампул, флаконов)      ¦ча-   ¦
¦    ¦                       ¦ форма, форма ¦на нача-¦                                   ¦ние   ¦
¦    ¦                       ¦   выпуска,   ¦ло года ¦                                   ¦      ¦
¦    ¦                       ¦  дозировка)  ¦        ¦                                   ¦      ¦
+----+-----------------------+--------------+--------+-----------------------------------+------+
¦    ¦сокра-  ¦международ-   ¦              ¦        ¦общее   ¦       в том числе        ¦      ¦
¦    ¦щенное  ¦ное непатен-  ¦              ¦        ¦коли-   +--------------------------+      ¦
¦    ¦наиме-  ¦тованное      ¦              ¦        ¦чество  ¦   для лечения   ¦для     ¦      ¦
¦    ¦нование ¦наименование  ¦              ¦        ¦заказы- +-----------------+профи-  ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦              ¦        ¦ваемых  ¦продол- ¦начи-   ¦лактики ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦              ¦        ¦препара-¦жающих  ¦нающих  ¦верти-  ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦              ¦        ¦тов     ¦лечение ¦лечение ¦кальной ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦              ¦        ¦        ¦        ¦        ¦переда- ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦              ¦        ¦        ¦        ¦        ¦чи ВИЧ  ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦ 1. ¦ABC     ¦Абакавир      ¦таблетки 300  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг            ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦ 2. ¦ABC     ¦Абакавир      ¦раствор для   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦приема внутрь ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦20 мг/мл,     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦флаконы 240 мл¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦ 3. ¦ABC/Z   ¦Абакавир +    ¦таблетки 300  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦DV/3TC  ¦Зидовудин +   ¦мг + 300 мг + ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦Ламивудин     ¦150 мг        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦ 4. ¦ABC/3TC ¦Абакавир +    ¦таблетки 600  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦Ламивудин     ¦мг + 300 мг   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦ 5. ¦ATV     ¦Атазанавир    ¦капсулы 200 мг¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦ 6. ¦ATV     ¦Атазанавир    ¦капсулы 150 мг¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦ 7. ¦ATV     ¦Атазанавир    ¦капсулы 300 мг¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦ 8. ¦DRV     ¦Дарунавир     ¦таблетки 600  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг            ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦ 9. ¦DRV     ¦Дарунавир     ¦таблетки 400  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг            ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦10. ¦ddI     ¦Диданозин     ¦капсулы 250 мг¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦11. ¦ddI     ¦Диданозин     ¦капсулы 400 мг¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦12. ¦ddI     ¦Диданозин     ¦порошок    для¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦приготовления ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦раствора для  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦приема внутрь ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦(для детей),  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦флаконы 2,0 г ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦13. ¦ddI     ¦Диданозин     ¦капсулы 125 мг¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦14. ¦ZDV     ¦Зидовудин     ¦раствор для   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦инфузий 10    ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг/мл, флакон ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦20 мл         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦15. ¦ZDV     ¦Зидовудин     ¦капсулы 100 мг¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦16. ¦ZDV     ¦Зидовудин     ¦таблетки 300  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг            ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦17. ¦ZDV     ¦Зидовудин     ¦раствор    для¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦приема  внутрь¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦50  мг/5   мл,¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦флаконы 200 мл¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦18. ¦ZDV/3TC ¦Ламивудин +   ¦таблетки 150  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦Зидовудин     ¦мг + 300 мг   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦19. ¦IDV     ¦Индинавир     ¦капсулы 400 мг¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦20. ¦3TC     ¦Ламивудин     ¦таблетки 100  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг            ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦21. ¦3TC     ¦Ламивудин     ¦таблетки 150  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг            ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦22. ¦3TC     ¦Ламивудин     ¦раствор для   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦приема внутрь ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦10 мг/мл,     ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦флаконы 240 мл¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦23. ¦LPV/RTV ¦Лопинавир +   ¦таблетки 100  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦Ритонавир     ¦мг + 25 мг    ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦24. ¦LPV/RTV ¦Лопинавир +   ¦таблетки 200  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦Ритонавир     ¦мг + 50 мг    ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦25. ¦LPV/RTV ¦Лопинавир +   ¦раствор для   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦Ритонавир     ¦приема внутрь ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦80 мг + 20    ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг/мл, флаконы¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦60 мл         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦26. ¦NVP     ¦Невирапин     ¦таблетки 200  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг            ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦27. ¦NVP     ¦Невирапин     ¦суспензия для ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦приема внутрь ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦50 мг/5 мл,   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦флакон 240 мл ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦28. ¦NFV     ¦Нелфинавир    ¦таблетки 250  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг            ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦29. ¦NFV     ¦Нелфинавир    ¦порошок для   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦приема внутрь ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦50 мг/г,      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦флаконы 144,0 ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦г             ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦30. ¦RAL     ¦Ралтегравир   ¦таблетки 400  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг            ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦31. ¦RTV     ¦Ритонавир     ¦капсулы 100 мг¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦32. ¦SQV     ¦Саквинавир    ¦таблетки 500  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг            ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦33. ¦D4T     ¦Ставудин      ¦капсулы 30 мг ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦34. ¦D4T     ¦Ставудин      ¦капсулы 40 мг ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦35. ¦D4T     ¦Ставудин      ¦порошок для   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦приготовления ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦раствора для  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦приема        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦внутрь 1      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг/мл, флаконы¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦260 мл        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦36. ¦fAPV    ¦Фосампренавир ¦таблетки 700  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг            ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦37. ¦fAPV    ¦Фосампренавир ¦суспензия для ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦приема внутрь ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦50 мг/мл      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦флаконы 225 мл¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦38. ¦Ф-АЗТ   ¦Фосфазид      ¦таблетки 200  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг            ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦39. ¦T20     ¦Энфувиртид    ¦лиофилизат для¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦приготовления ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦раствора для  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦подкожного    ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦введения 90   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг/мл, флаконы¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦ 40 ¦ETV     ¦Этравирин     ¦таблетки 100  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг            ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦ 41 ¦EFV     ¦Эфавиренз     ¦таблетки 200  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг            ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦ 42 ¦EFV     ¦Эфавиренз     ¦таблетки 600  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
¦    ¦        ¦              ¦мг            ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦
+----+--------+--------------+--------------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦Примечание. Заявка должна  быть  составлена  в  соответствии  с  Перечнем  закупаемых  за  счет¦
¦бюджетных  ассигнований  федерального  бюджета  диагностических   средств   для   выявления   и¦
¦мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и  C,  а¦
¦также  антивирусных  препаратов  для  профилактики  и  лечения  указанных   лиц,   утвержденным¦
¦постановлением Правительства Российской Федерации от 27  декабря  2012  г.  N  1438,  и  должна¦
¦представляться  через  информационную  систему  Минздрава  России   по   электронному   адресу:¦
¦http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в адрес  Департамента  охраны  здоровья  и¦
¦санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздрава России (телефоны  консультативной¦
¦поддержки: 8 (495) 627 24 00 * 2421, 2420). Телефон технической поддержки: 8 (800) 20013 17.   ¦
-------------------------------------------------------------------------------------------------

Исполнитель ____________________ ______________________________ ___________
(подпись)                   (ФИО)               (дата)

Телефон, факс, e-mail исполнителя: ________________________________________

Источник - Приказ Минздрава России от 05.04.2013 № 197н