Требование пациента (или: законного представителя) о замене лечащего врача

                                     ______________________________________
(руководителю медицинской организации)
адрес ________________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. пациента или его законного
представителя)
адрес _______________________________,
телефон ___________, факс ___________,
адрес электронной почты ______________

Требование
о замене лечащего врача

____________________________ находится на лечении (или: обследовании) в
(Ф.И.О. пациента)
__________________________________________________, лечащим врачом назначен
(наименование медицинской организации, отделения)
_________________________________________________.
(Ф.И.О., специализация врача)
В связи с ____________________________________________________________,
а также на основании п. 1 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
"Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"  просьба
заменить лечащего врача ___________________________________________________
(Ф.И.О., специализация врача)
на ________________________________________________ в установленном порядке
(Ф.И.О., специализация врача)
в срок до ________________.

"__"___________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)