Требование пациента об устранении дефектов оформления медицинской документации медицинским учреждением

                                     ______________________________________
(наименование медицинской организации/
Ф.И.О. лечащего врача)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: _______________________________
телефон: __________, факс: ___________
адрес электронной почты: _____________

ТРЕБОВАНИЕ об устранении дефектов оформления медицинской документации медицинским учреждением

    __________________ является пациентом _________________________ в связи
(Ф.И.О. пациента)                     наименование медицинской организации)
с ________________________________________________.
В результате __________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
была выдана следующая медицинская документация ____________________________
__________________________________________________________________________.
(содержание с учетом ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации")

Вместе с тем в указанной медицинской документации были допущены дефекты оформления, а именно: __________________________________, что подтверждается _________________________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. _____ Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", просьба в срок до "___"__________ ____ г. устранить дефекты оформления медицинской документации.

Приложение:

1. Документы, подтверждающие дефекты медицинской документации.

    "___"__________ ____ г.

___________________
(подпись)