Требование пациента о предоставлении отсутствующей медицинской документации медицинским учреждением
_____________________________________________ (наименование медицинской организации) адрес: ______________________________________ от __________________________________________ (Ф.И.О. пациента) адрес: _____________________________________, телефон: ______________, факс: _____________, адрес электронной почты: ____________________
ТРЕБОВАНИЕ о предоставлении отсутствующей медицинской документации
Согласно ч. 5 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.
В связи с ____________________________________________________________, (Ф.И.О. пациента) являющийся пациентом _______________________, просит предоставить следующую (наименование медицинской организации) отсутствующую медицинскую документацию: ___________________________________ _______________________________ в следующем порядке: ______________________ (выдать информацию заявителю ___________________________ (или представителю заявителя) на руки/направить по почте по адресу: ________________________/направить в форме электронного сообщения по адресу: ________________________________________).
Приложение:
1. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если требование подписывается представителем заявителя).
"___"________ ____ г. ___________________ (подпись)
Похожие документы
- Требование пациента об устранении дефектов оформления медицинской документации медицинским учреждением
- Требование об устранении недостатков, допущенных при установке дверей
- Требование пассажира о его доставлении перевозчиком в порт отправления (или: ближайший населенный пункт) в целях обеспечения пассажиру возможности прибыть в порт назначения
- Требование пассажира о возмещении вреда, причиненного утратой (или: повреждением) багажа, виновным в столкновении судов судовладельцем
- Требование пассажира о выдаче выписки из автоматизированной системы оформления воздушных перевозок