Сведения о страховой брокерской деятельности. Форма № 1-брокер
Приложение к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 11.05.2006 N 76н (в ред. Приказа Минфина РФ от 18.06.2008 N 62н)
СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОЙ БРОКЕРСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗА ____ ГОД (форма N 1-брокер) 1. Страховой брокер ------------- ____________________________________________________ ¦ ¦ (фамилия, имя, отчество индивидуального ------------- предпринимателя, полное наименование страховой (код по ОКПО) брокерской организации (в соответствии с Уставом)) 2. Номер в едином государственном реестре субъектов страхового дела _____________________________________________________________ 3. Идентификационный номер налогоплательщика _____________________ 4. Организационно-правовая форма ------------- ____________________________________________________ ¦ ¦ (согласно Общероссийскому классификатору ------------- организационно-правовых форм хозяйствующих (код по ОКОПФ) субъектов (ОКОПФ)) 5. Форма собственности ------------- ____________________________________________________ ¦ ¦ (согласно Общероссийскому классификатору форм ------------- собственности (ОКФС)) (код по ОКФС) 6. Адрес (место нахождения) страхового брокера __________________________________________________________________ (место жительства индивидуального предпринимателя, место нахождения страховой брокерской организации (в соответствии с Уставом)) 7. Среднесписочная численность сотрудников ------------- страхового брокера (чел.) ¦ ¦ ------------- ----- 8 1 2 . Является ли страховой брокер зависимым ¦ ¦ (аффилированным) лицом страховой организации ----- ------------- ___________________________________________________ ¦ ¦ (наименование страховой организации) ------------- (регистрацион- ный номер) ------------- 9. Количество заключенных страховым брокером ¦ ¦ договоров на оказание брокерских услуг - всего ------------- в том числе: ------------- 9.1. с физическими лицами ¦ ¦ ------------- ------------- 9.2. с юридическими лицами ¦ ¦ ------------- в том числе: ------------- 9.2.1. со страховыми организациями ¦ ¦ ------------- из них: ------------- 9.2.1.1. с иностранными страховыми ¦ ¦ организациями ------------- ------------- 9.2.2. иными юридическими лицами ¦ ¦ ------------- 10. Количество заключенных при участии страхового брокера договоров страхования ------------- 10.1. по страхованию жизни ¦ ¦ ------------- ------------- 10.2. по видам страхования иным, чем страхование ¦ ¦ жизни ------------- 11. Количество заключенных при участии страхового брокера договоров перестрахования ------------- 11.1. по страхованию жизни ¦ ¦ ------------- из них: ------------- 11.1.1. с иностранными страховыми ¦ ¦ организациями ------------- ------------- 11.2. по страхованию иному, чем страхование ¦ ¦ жизни ------------- из них: ------------- 11.2.1. с иностранными страховыми ¦ ¦ организациями ------------- ------------- 12. Размер дохода страхового брокера за год - всего ¦ ¦ (тыс. руб.) 4 : ------------- в том числе: ------------- 12.1. размер доходов от обычных видов ¦ ¦ деятельности ------------- ------------- 12.2. размер прочих доходов ¦ ¦ ------------- 13 1 . Осуществлял ли страховой брокер такие услуги, как: ----- 13.1. услуги, связанные только с заключением ¦ ¦ договоров страхования (перестрахования), ----- перечень услуг: ____________________________________________________ ____________________________________________________ 13.2. услуги, связанные с заключением ----- договоров страхования ¦ ¦ (перестрахования) и их исполнением ----- перечень услуг, связанных с исполнением договоров: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ----- 13.3. иные услуги, связанные со страхованием ¦ ¦ ----- перечень иных услуг: ____________________________________________________ ____________________________________________________ 14 3 . На какой территории страховой брокер осуществлял оказание услуг, связанных с заключением договоров: ------------- 14.1. страхования ________________________ ¦ ¦ (наименования субъектов ------------- Российской Федерации) (код субъектов по ОКАТО) ------------- 14.2. перестрахования ____________________ ¦ ¦ (наименования ------------- субъектов (код субъектов Российской по ОКАТО) Федерации) ------------- 14.3. перестрахования ____________________ ¦ ¦ (наименования ------------- иностранных (код государств) иностранного государства по ОКСМ) 15 1 . Осуществлял ли страховой брокер прием денежных средств от своих клиентов в связи с оказанием услуг, связанных с заключением договоров страхования или перестрахования: ----- 15.1. физических лиц ¦ ¦ ----- ----- 15.2. юридических лиц ¦ ¦ ----- в том числе: ----- 15.2.1. страховых организаций ¦ ¦ ----- ----- 15.2.2. других юридических лиц ¦ ¦ ----- 16 1 . Имелись ли случаи возмещения убытков страховым брокером при нарушении им условий договора по оказанию брокерских услуг: ----- 16.1. Услуги для граждан ¦ ¦ ----- ----- 16.2. юридическим лицам ¦ ¦ ----- в том числе: ----- 16.2.1. страховым организациям ¦ ¦ ----- ----- 16.2.2. другим юридическим лицам ¦ ¦ ----- -------------------------------- 1 При ответе на вопросы в пунктах 8, 13, 15 и 16 в квадратах проставляется знак "1" при положительном ответе и знак "0" при отрицательном. 2 В случае положительного ответа указать наименование страховой организации и ее регистрационный номер по единому государственному реестру субъектов страхового дела. Количество строк должно соответствовать количеству страховых организаций, зависимым (аффилированным) лицом которой является страховой брокер. Наименования страховых организаций приводятся в порядке возрастания их регистрационных номеров по единому государственному реестру субъектов страхового дела, 3 Наименование субъекта Российской Федерации и первые два знака кодового обозначения этого субъекта по ОКАТО проставляются в соответствии с Общероссийским классификатором объектов административно-территориального деления (ОКАТО). Полное наименование иностранного государства и первые три знака кодового обозначения этого иностранного государства по ОКСМ проставляются в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ). Количество строк должно соответствовать количеству субъектов Российской Федерации, на территории которых страховой брокер осуществлял оказание услуг по заключению договоров страхования, перестрахования, а также количеству иностранных государств, на территории которых находятся иностранные страховые организации, принимающие (передающие) договоры в перестрахование, заключившие со страховым брокером договоры на оказание услуг. Наименования субъектов Российской Федерации и иностранных государств приводятся в порядке возрастания их кодов. 4 Данные о размере дохода страхового брокера за год показываются в тысячах рублей без десятичных знаков. Руководитель страховой брокерской организации (страховой брокер - индивидуальный предприниматель) ______________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) "__" ________________ ____ год (дата составления сведений) ____________________________ номер контактного телефона
Источник - Приказ Минфина России от 11.05.2006 № 76н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Cкачать образец документа «Сведения о страховой брокерской деятельности. Форма № 1-брокер» (12,7 кб)
Похожие документы
- Сведения об итогах использования открепительных удостоверений при проведении выборов (по участковым избирательным комиссиям)
- Сведения об итогах использования открепительных удостоверений при проведении выборов
- Сведения об итогах использования открепительных удостоверений при проведении выборов. Вариант 3
- Сведения об итогах использования открепительных удостоверений при проведении выборов на территории субъекта Российской Федерации
- Сведения об итогах использования открепительных удостоверений при проведении выборов (по субъектам Российской Федерации)
