Сведения об итогах использования открепительных удостоверений при проведении выборов

Приложение N 19 к Порядку передачи открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума и учета открепительных удостоверений, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 8 декабря 2010 года N 230/1508-5

              Сведения об итогах использования открепительных
удостоверений при проведении
_______________________________________________
(наименование выборов)

"__" __________ 201_ года

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Территориаль-¦Передано¦     Территориальные (окружные) комиссии    ¦           Участковые комиссии           ¦Приме-¦
¦п/п¦ная (окруж-  ¦ в ТИК  +--------------------------------------------+-----------------------------------------+чание ¦
¦   ¦ная) избира- ¦ (ОИК)  ¦получе-¦передано ¦выдано  ¦погаше- ¦утрачено¦получено¦выдано  ¦погаше- ¦утра-¦проголо-¦ 2    ¦
¦   ¦тельная ко-  ¦        ¦но от  ¦  в УИК  ¦избира- ¦но  1   ¦  ТИК   ¦ от ТИК ¦избира- ¦но  1   ¦чено ¦совало  ¦      ¦
¦   ¦миссия       ¦        ¦ИКМО   ¦         ¦телям   ¦        ¦ (ОИК)  ¦  (ОИК) ¦телям   ¦        ¦УИК  ¦избира- ¦      ¦
¦   ¦             ¦        ¦       ¦         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦     ¦телей   ¦      ¦
+---+-------------+--------+-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-----+--------+------+
¦ 1 ¦             ¦        ¦       ¦         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦     ¦        ¦      ¦
+---+-------------+--------+-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-----+--------+------+
¦ 2 ¦             ¦        ¦       ¦         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦     ¦        ¦      ¦
+---+-------------+--------+-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-----+--------+------+
¦ 3 ¦             ¦        ¦       ¦         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦     ¦        ¦      ¦
+---+-------------+--------+-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-----+--------+------+
¦...¦             ¦        ¦       ¦         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦     ¦        ¦      ¦
+---+-------------+--------+-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-----+--------+------+
¦      Итого      ¦        ¦       ¦         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦     ¦        ¦      ¦
------------------+--------+-------+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-----+--------+-------

Примечание.  В  соответствии  с  актом  приема-передачи от "___" __________
201__ года ИКМО получила _____ открепительных удостоверений. В соответствии
с  постановлением  ИКМО от "__" ___________ 201_ года N ________ по актам в
ТИК (ОИК) передано _________ открепительных удостоверений. Резерв  ИКМО  1
________ открепительных удостоверений. Погашено ИКМО в сроки, установленные
законом  субъекта Российской Федерации, ______ открепительных удостоверений
(акт от "__" ___________ 201_ года).

--------------------------------
1   В  день  голосования  на общих муниципальных выборах, если законом
предусмотрено   проведение   повторного   голосования,  указывается  -  "не
использовано открепительных удостоверений".
2   Указываются  номера открепительных удостоверений, признанных  ИКМО
недействительными.

Секретарь ИКМО ___________ _____________________
(подпись)   (фамилия, инициалы)

Источник - Постановление ЦИК России от 08.12.2010 № 230/1508-5 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)