Сведения о проведенной иммунизации против вирусного гепатита B по субъекту Российской Федерации. Форма № 20

Приложение N 20 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 20

                                 Сведения
о проведенной иммунизации против вирусного гепатита B  1

___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, а также
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)

на "1" ________________ 20__ года
(месяца)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦               Иммунизация против вирусного гепатита B               ¦
¦п/п+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦      план на 20__ г.      ¦   привито на отчетную дату    ¦примеча- ¦
¦   ¦                           ¦ (законченная вакцинация (V3)) ¦ния      ¦
¦   +---------------------------+-------------------------------+         ¦
¦   ¦ дети (до 18 лет) ¦взрослые¦ дети (до 18 лет) ¦   всего    ¦         ¦
¦   +------------------+ (до 55 +------------------+------------+         ¦
¦   ¦всего¦ подлежащие ¦  лет)  ¦всего¦ подлежащие ¦абс. ¦%     ¦         ¦
¦   ¦     ¦иммунизации ¦        ¦     ¦иммунизации ¦число¦выпол-¦         ¦
¦   ¦     ¦  вакциной  ¦        ¦     ¦  вакциной  ¦     ¦нения ¦         ¦
¦   ¦     ¦   против   ¦        ¦     ¦   против   ¦     ¦плана ¦         ¦
¦   ¦     ¦ гепатита B ¦        ¦     ¦ гепатита B ¦     ¦      ¦         ¦
¦   ¦     ¦    без     ¦        ¦     ¦    без     ¦     ¦      ¦         ¦
¦   ¦     ¦консерванта ¦        ¦     ¦консерванта ¦     ¦      ¦         ¦
¦   ¦     ¦(тиомерсала)¦        ¦     ¦(тиомерсала)¦     ¦      ¦         ¦
+---+-----+------------+--------+-----+------------+-----+------+---------+
¦ 1 ¦  2  ¦     3      ¦   4    ¦  5  ¦     6      ¦  7  ¦  8   ¦    9    ¦
+---+-----+------------+--------+-----+------------+-----+------+---------+
----+-----+------------+--------+-----+------------+-----+------+----------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______
(Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)
Телефон, факс:
E-mail:

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.04.2010 № 287