Сведения о проведенной иммунизации против кори по субъекту Российской Федерации. Форма № 15

Приложение N 15 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 15

                                 Сведения
о проведенной иммунизации против кори  1

___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, Федеральному
медико-биологическому агентству, а также учреждений,
оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)

на "1" ________________ 20__ года
(месяца)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦                       Иммунизация против кори                       ¦
¦п/п+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦     план на 20__ г.      ¦     привито на отчетную дату      ¦приме-¦
¦   +--------------------------+-----------------------------------+чания ¦
¦   ¦      V      ¦  RV  ¦всего¦      V      ¦  RV  ¦всего (V + RV)¦      ¦
+---+-------------+------+(V + +-------------+------+--------------+------+
¦   ¦дети  ¦взрос-¦дети  ¦ RV) ¦дети  ¦взрос-¦дети  ¦ абс. ¦%      ¦      ¦
¦   ¦в воз-¦лые   ¦в воз-¦     ¦в воз-¦лые   ¦в воз-¦число ¦выпол- ¦      ¦
¦   ¦расте ¦      ¦расте ¦     ¦расте ¦      ¦расте ¦      ¦нения  ¦      ¦
¦   ¦1 года¦      ¦6 лет ¦     ¦1 года¦      ¦6 лет ¦      ¦плана  ¦      ¦
+---+------+------+------+-----+------+------+------+------+-------+------+
¦ 1 ¦  2   ¦  3   ¦  4   ¦  5  ¦  6   ¦  7   ¦  8   ¦  9   ¦  10   ¦  11  ¦
+---+------+------+------+-----+------+------+------+------+-------+------+
----+------+------+------+-----+------+------+------+------+-------+-------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______
(Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)
Телефон, факс:
E-mail:

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.04.2010 № 287