Сведения о проведении обследований, выявлении новых случаев вирусных гепатитов B и C и состоящих на диспансерном наблюдении больных вирусными гепатитами B и C по субъекту Российской Федерации. Форма № 4

Приложение N 4 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 4

                                 Сведения
о проведении обследований, выявлении новых случаев вирусных
гепатитов B и C и состоящих на диспансерном наблюдении
больных вирусными гепатитами B и C  1

___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, Федеральному
медико-биологическому агентству, а также учреждений,
оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)

на "1" ________________ 20__ года
(месяца)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦    Запланировано     ¦Обследовано на¦ Выявлено на  ¦    Взято на    ¦
¦п/п¦обследовать в 20__ г.,¦отчетную дату,¦отчетную дату,¦  диспансерное  ¦
¦   ¦         чел.         ¦     чел.     ¦     чел.     ¦наблюдение, чел.¦
+---+----------------------+--------------+--------------+----------------+
¦ 1 ¦          3           ¦      4       ¦      5       ¦       6        ¦
+---+----------------------+--------------+--------------+----------------+
----+----------------------+--------------+--------------+-----------------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______
(Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)
Телефон, факс:
E-mail:

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.04.2010 № 287