Сведения о проведении диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Форма № ДДС
Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 31 июля 2008 г. N 162
СВЕДЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАХОДЯЩИХСЯ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
за ___________ 200_ года
------------------------------------------------- ------------------------- ¦ Представляют: ¦ Сроки представления ¦ ¦ ¦Форма¦ N ДДС ¦ +------------------------+----------------------+ ¦ ------- ¦ ¦Территориальные фонды ¦ ¦ ------------------------- ¦обязательного ¦ ¦ ¦медицинского страхования¦ ¦ Утверждена Приказом ¦Федеральному фонду ¦до 30 числа месяца, ¦ ФОМС ¦обязательного ¦следующего за отчетным¦ от ______ 2008 N __ ¦медицинского страхования¦ ¦ -------------------------+----------------------- месячная
Наименование ТФОМС _________________
Почтовый адрес _____________________
Раздел 1
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Значение ¦ ¦ ¦строки¦показателя¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Численность находящихся в стационарных учреждениях ¦ ¦ ¦ ¦детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родите- ¦ ¦ ¦ ¦лей, подлежащих диспансеризации согласно утвержденному ¦ ¦ ¦ ¦плану-графику, человек ¦ ¦ ¦ ¦ в текущем финансовом году ¦01 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ в отчетном месяце ¦01.1 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Число договоров о финансировании территориальным фондом¦02 ¦ ¦ ¦ОМС расходов на проведение диспансеризации находящихся ¦ ¦ ¦ ¦в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, ¦ ¦ ¦ ¦оставшихся без попечения родителей, заключенных ТФОМС ¦ ¦ ¦ ¦с учреждениями здравоохранения, всего ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ с муниципальными учреждениями здравоохранения ¦02.1 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ с государственными учреждениями здравоохранения ¦02.2 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Число договоров, заключенных учреждениями здравоохране-¦03 ¦ ¦ ¦ния, участвующими в проведении диспансеризации, в целях¦ ¦ ¦ ¦привлечения специалистов для оказания отдельных видов ¦ ¦ ¦ ¦работ (услуг), необходимых для проведения ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации в полном объеме ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦из стр. 03: с учреждениями здравоохранения, ¦03.1 ¦ ¦ ¦расположенными на территории других субъектов ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------+------+-----------
Раздел 2
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Возраст ¦ N ¦ Предъявлено учреждениями ¦Фактически оплачено¦ ¦ ¦строки¦ здравоохранения к оплате ¦ территориальным ¦ ¦ ¦ ¦ случаев диспансеризации ¦ фондом ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ согласно реестрам, ¦законченных случаев¦ ¦ ¦ ¦ представленным в отчетном ¦ диспансеризации ¦ ¦ ¦ ¦ месяце (человек) ¦ (человек) ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦всего¦ из них: ¦ за ¦ с начала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отклонено ТФОМС по ¦отчетный¦отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ результатам ¦ период ¦ периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медико-экономической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ экспертизы 1 ¦ ¦ ¦ +---------------+------+-----+------------------------+--------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---------------+------+-----+------------------------+--------+----------+ ¦от 0 до 4-х лет¦01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦включительно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------+-----+------------------------+--------+----------+ ¦от 5 до 17 лет ¦02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦включительно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------+-----+------------------------+--------+----------+ ¦Всего ¦03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+------+-----+------------------------+--------+-----------
1 В пояснительной записке к отчету следует указать причины отказа в оплате случаев диспансеризации.
Руководитель организации _____________________________ __________________ (Ф.И.О.) (подпись) Должностное лицо, ответственное за составление формы _____________________ _______________________ _________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) __________________ "__" _______________ 200_ г. (номер контактного (дата составления документа) телефона)
Источник - Приказ ФФОМС от 31.07.2008 № 162
Похожие документы
- Сведения о проведении обследования цен на основные материально-технические ресурсы, приобретенные сельскохозяйственными организациями. Форма № 2-АПК-цены (месячная)
- Сведения о проведении обследований рынков сельскохозяйственной продукции и важнейших продовольственных товаров. Форма № 1-АПК-цены
- Сведения о проведенной работе по акклиматизации и переселению охотничьих животных. Форма № 7-АП (годовая)
- Сведения о проведении охот с участием иностранных охотников. Форма № 5-ИО (годовая)
- Сведения о проведении агрохимических мероприятий на землях сельскохозяйственного назначения. Форма № 5-ДДЗ (кв) (квартальная)
