Сведения о проведении обследований, выявлении новых случаев ВИЧ-инфекции и состоящих на диспансерном наблюдении ВИЧ-инфицированных по субъекту Российской Федерации. Форма № 3

Приложение N 3 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 3

                                 Сведения
о проведении обследований, выявлении новых случаев
ВИЧ-инфекции и состоящих на диспансерном наблюдении
ВИЧ-инфицированных  1

___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, Федеральному
медико-биологическому агентству, а также учреждений,
оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)

на "1" ________________ 20__ года
(месяца)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Число лиц,¦Число лиц,¦     Выявлено      ¦       Число       ¦Приме- ¦
¦п/п¦запланиро-¦запланиро-¦  новых случаев    ¦ВИЧ-инфицированных,¦чания  ¦
¦   ¦ванных к  ¦ванных к  ¦   ВИЧ-инфекции    ¦     состоящих     ¦       ¦
¦   ¦обследова-¦обследова-¦ на отчетную дату  ¦  на диспансерном  ¦       ¦
¦   ¦нию на    ¦нию на    ¦                   ¦   наблюдении на   ¦       ¦
¦   ¦антитела  ¦антитела  ¦                   ¦конец отчетной даты¦       ¦
¦   ¦к ВИЧ     ¦к ВИЧ     +-------------------+-------------------+       ¦
¦   ¦          ¦          ¦всего¦в т.ч. детей ¦всего¦в т.ч. детей ¦       ¦
¦   ¦          ¦          ¦     ¦ (0 - 17 лет ¦     ¦ (0 - 17 лет ¦       ¦
¦   ¦          ¦          ¦     ¦включительно)¦     ¦включительно)¦       ¦
+---+----------+----------+-----+-------------+-----+-------------+-------+
¦ 1 ¦    2     ¦    3     ¦  4  ¦     5       ¦  6  ¦      7      ¦   8   ¦
+---+----------+----------+-----+-------------+-----+-------------+-------+
----+----------+----------+-----+-------------+-----+-------------+--------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______
(Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)
Телефон, факс:
E-mail:

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.04.2010 № 287