Сведения о проведенной иммунизации против дифтерии, коклюша, столбняка по субъекту Российской Федерации. Форма № 14

Приложение N 14 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 14

                                 Сведения
о проведенной иммунизации против дифтерии,
коклюша, столбняка  1

___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, Федеральному
медико-биологическому агентству, а также учреждений,
оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)

на "1" ________________ 20__ года
(месяца)

---------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦                 Иммунизация против дифтерии, коклюша, столбняка                 ¦
¦п/п+---------------------------------------------------------------------------------+
¦   ¦         план на 20__ г.         ¦        привито на отчетную дату        ¦приме-¦
¦   +---------------------------------+----------------------------------------+чания ¦
¦   ¦     V     ¦       RV      ¦всего¦     V     ¦      RV       ¦   всего    ¦      ¦
¦   ¦           ¦               ¦(V + ¦           ¦               ¦  (V + RV)  ¦      ¦
¦   +-----------+---------------+ RV) +-----------+---------------+------------+      ¦
¦   ¦дети¦взрос-¦дети в ¦взрос- ¦     ¦дети¦взрос-¦дети в ¦взрос- ¦абс. ¦%     ¦      ¦
¦   ¦до 1¦лые   ¦возрас-¦лые в  ¦     ¦до 1¦лые   ¦возрас-¦лые в  ¦число¦выпол-¦      ¦
¦   ¦года¦      ¦те 18  ¦возрас-¦     ¦года¦      ¦те 18  ¦возрас-¦     ¦нения ¦      ¦
¦   ¦    ¦      ¦меся-  ¦те 25, ¦     ¦    ¦      ¦меся-  ¦те 25, ¦     ¦плана ¦      ¦
¦   ¦    ¦      ¦цев,   ¦35, 45,¦     ¦    ¦      ¦цев,   ¦35, 45,¦     ¦      ¦      ¦
¦   ¦    ¦      ¦7 лет, ¦55 лет ¦     ¦    ¦      ¦7 лет, ¦55 лет ¦     ¦      ¦      ¦
¦   ¦    ¦      ¦14 лет ¦и      ¦     ¦    ¦      ¦14 лет ¦и      ¦     ¦      ¦      ¦
¦   ¦    ¦      ¦       ¦старше ¦     ¦    ¦      ¦       ¦старше ¦     ¦      ¦      ¦
+---+----+------+-------+-------+-----+----+------+-------+-------+-----+------+------+
¦ 1 ¦ 2  ¦  3   ¦   4   ¦   5   ¦  6  ¦ 7  ¦  8   ¦   9   ¦  10   ¦ 11  ¦  12  ¦  13  ¦
+---+----+------+-------+-------+-----+----+------+-------+-------+-----+------+------+
----+----+------+-------+-------+-----+----+------+-------+-------+-----+------+-------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______
(Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)
Телефон, факс:
E-mail:

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.04.2010 № 287