Сведения о проведенной иммунизации против эпидемического паротита по субъекту Российской Федерации. Форма № 16

Приложение N 16 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 16

                                 Сведения
о проведенной иммунизации против эпидемического паротита  1

___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, Федеральному
медико-биологическому агентству, а также учреждений,
оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)

на "1" ________________ 20__ года
(месяца)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦             Иммунизация против эпидемического паротита              ¦
¦п/п+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦      план на 20__ г.     ¦    привито на отчетную дату    ¦примеча- ¦
¦   +--------------------------+--------------------------------+ния      ¦
¦   ¦   V    ¦   RV   ¦ всего  ¦   V    ¦   RV   ¦всего (V + RV)¦         ¦
¦   ¦        ¦        ¦(V + RV)¦        ¦        ¦              ¦         ¦
¦   +--------+--------+--------+--------+--------+--------------+         ¦
¦   ¦ дети в ¦ дети в ¦  абс.  ¦ дети в ¦ дети в ¦абс. ¦% выпол-¦         ¦
¦   ¦возрасте¦возрасте¦ число  ¦возрасте¦возрасте¦число¦нения   ¦         ¦
¦   ¦ 1 года ¦  6 лет ¦        ¦ 1 года ¦ 6 лет  ¦     ¦плана   ¦         ¦
+---+--------+--------+--------+--------+--------+-----+--------+---------+
¦ 1 ¦   2    ¦   3    ¦   4    ¦   5    ¦   6    ¦  7  ¦   8    ¦    9    ¦
+---+--------+--------+--------+--------+--------+-----+--------+---------+
----+--------+--------+--------+--------+--------+-----+--------+----------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______
(Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)
Телефон, факс:
E-mail:

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.04.2010 № 287