Сведения о проведенной иммунизации против краснухи по субъекту Российской Федерации. Форма № 17

Приложение N 17 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 17

                                 Сведения
о проведенной иммунизации против краснухи  1

___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, Федеральному
медико-биологическому агентству, а также учреждений,
оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)

на "1" ________________ 20__ года
(месяца)

-------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦                       Иммунизация против краснухи                       ¦
¦п/п+-------------------------------------------------------------------------+
¦   ¦   план на 20__ г. (чел.)    ¦  привито на отчетную дату (чел.)   ¦приме-¦
¦   +-----------------------------+------------------------------------+чания ¦
¦   ¦       V        ¦  RV  ¦всего¦       V        ¦  RV  ¦   всего    ¦      ¦
¦   ¦                ¦      ¦(V + ¦                ¦      ¦  (V + RV)  ¦      ¦
¦   +----------------+------+ RV) +----------------+------+------------+      ¦
¦   ¦дети  ¦девушки  ¦дети  ¦     ¦дети  ¦девушки  ¦дети  ¦абс. ¦%     ¦      ¦
¦   ¦в воз-¦от 18 до ¦в воз-¦     ¦в воз-¦от 18 до ¦в воз-¦число¦выпол-¦      ¦
¦   ¦расте ¦25 лет,  ¦расте ¦     ¦расте ¦25 лет,  ¦расте ¦     ¦нения ¦      ¦
¦   ¦1 года¦не болев-¦6 лет ¦     ¦1 года¦не болев-¦6 лет ¦     ¦плана ¦      ¦
¦   ¦      ¦шие, не  ¦      ¦     ¦      ¦шие, не  ¦      ¦     ¦      ¦      ¦
¦   ¦      ¦привитые ¦      ¦     ¦      ¦привитые ¦      ¦     ¦      ¦      ¦
¦   ¦      ¦ранее    ¦      ¦     ¦      ¦ранее    ¦      ¦     ¦      ¦      ¦
+---+------+---------+------+-----+------+---------+------+-----+------+------+
¦ 1 ¦  2   ¦    3    ¦  4   ¦  5  ¦  6   ¦    7    ¦  8   ¦  9  ¦  10  ¦  11  ¦
+---+------+---------+------+-----+------+---------+------+-----+------+------+
----+------+---------+------+-----+------+---------+------+-----+------+-------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______
(Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)
Телефон, факс:
E-mail:

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.04.2010 № 287