Сведения о проведенной иммунизации против гриппа по субъекту Российской Федерации. Форма № 19

Приложение N 19 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 19

                                 Сведения
о проведенной иммунизации против гриппа  1

___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, а также
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)

на "1" ________________ 20__ года
(месяца)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦                      Иммунизация против гриппа                      ¦
¦п/п+---------------------------------------------------------------------+
¦   ¦     план на 20__ г.     ¦    привито на отчетную дату    ¦примечания¦
¦   +-------------------------+--------------------------------+          ¦
¦   ¦       дети       ¦взрос-¦       дети       ¦    всего    ¦          ¦
¦   +------------------+лые   +------------------+-------------+          ¦
¦   ¦всего¦ подлежащие ¦      ¦всего¦ подлежащие ¦ абс. ¦%     ¦          ¦
¦   ¦     ¦иммунизации ¦      ¦     ¦иммунизации ¦число ¦выпол-¦          ¦
¦   ¦     ¦  вакциной  ¦      ¦     ¦  вакциной  ¦      ¦нения ¦          ¦
¦   ¦     ¦   против   ¦      ¦     ¦   против   ¦      ¦плана ¦          ¦
¦   ¦     ¦ гриппа без ¦      ¦     ¦ гриппа без ¦      ¦      ¦          ¦
¦   ¦     ¦консерванта ¦      ¦     ¦консерванта ¦      ¦      ¦          ¦
¦   ¦     ¦(тиомерсала)¦      ¦     ¦(тиомерсала)¦      ¦      ¦          ¦
+---+-----+------------+------+-----+------------+------+------+----------+
¦ 1 ¦  2  ¦     3      ¦  4   ¦  5  ¦     6      ¦  7   ¦  8   ¦    9     ¦
+---+-----+------------+------+-----+------------+------+------+----------+
----+-----+------------+------+-----+------------+------+------+-----------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______
(Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)
Телефон, факс:
E-mail:

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.04.2010 № 287