Сведения о проведенной иммунизации против полиомиелита живой полиомиелитной вакциной по субъекту Российской Федерации. Форма № 21
Приложение N 21 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 22 апреля 2010 г. N 287
Форма N 21
Сведения о проведенной иммунизации против полиомиелита живой полиомиелитной вакциной 1 ___________________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, а также учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных Российской академии медицинских наук) на "1" ________________ 20__ года (месяца) --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Иммунизация против полиомиелита живой полиомиелитной вакциной ¦ ¦п/п+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ревакцинация ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦план на 20__ г. ¦ дети в возрасте 18 месяцев, ¦ примечания ¦ ¦ ¦ (чел.) ¦ 20 месяцев и 14 лет ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦количество (чел.)¦% от выполнения плана¦ ¦ +---+----------------+-----------------+---------------------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---+----------------+-----------------+---------------------+------------+ ----+----------------+-----------------+---------------------+------------- Должность исполнителя __________ ___________ ______ (Ф.И.О.) (подпись) (дата) Телефон, факс: E-mail:
1 Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.04.2010 № 287
Похожие документы
- Сведения о проведенной иммунизации против вирусного гепатита B по субъекту Российской Федерации. Форма № 20
- Сведения о проведенной иммунизации против гриппа по субъекту Российской Федерации. Форма № 19
- Сведения о проведенной иммунизации против туберкулеза по субъекту Российской Федерации. Форма № 18
- Сведения о проведенной иммунизации против краснухи по субъекту Российской Федерации. Форма № 17
- Сведения о проведенной иммунизации против эпидемического паротита по субъекту Российской Федерации. Форма № 16
