Справка об обстоятельствах наступления страхового случая, сведениях о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица (в случае установления инвалидности или тяжелого (легкого) увечья, травмы, контузии)

Приложение N 5 к Инструкции, утв. Приказом Минюста России от 13.04.2006 N 114 (в ред. Приказа Минюста России от 18.04.2013 N 55)

    Угловой штамп учреждения                        В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
(органа) уголовно-исполнительной системы

СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая

___________________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходящий (проходивший) службу ___________________________________________
(указывается учреждение или орган уголовно-
исполнительной системы)
"__" _______ 20__ г. установлена: инвалидность; получено тяжелое или легкое
увечье (ранение, травма, контузия); (нужное - подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причины страхового
события по материалам
___________________________________________________________________________
служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)
___________________________________________________________________________

Уволен(а) или нет со службы _______________________________________________
(указать номер и дату приказа, кем издан)

Справка  выдана  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в
соответствии  с  Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном
государственном  страховании  жизни  и  здоровья   военнослужащих, граждан,
призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов
внутренних   дел   Российской  Федерации,  Государственной  противопожарной
службы,   органов   по   контролю   за  оборотом  наркотических  средств  и
психотропных      веществ,     сотрудников     учреждений     и     органов
уголовно-исполнительной системы".

Начальник учреждения (органа)
уголовно-исполнительной системы    ___________ ____________________________
(подпись)      (инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа       ___________ ____________________________
(подпись)      (инициалы, фамилия)

М.П.
(печать)

Источник - Приказ Минюста России от 13.04.2006 № 114 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)